Coronavirus: covid-19 (SARS-CoV-2)

Medibas fritt tillgängliga artikel om covid-19.
  • Definition:Sjukdom orsakad av coronaviruset SARS-CoV-2. 
  • Förekomst:Startade i Kina. Klassas som en pandemi. Världskarta uppdaterad förekomst WHO.
  • Symtom:Ofta feber, sjukdomskänsla, hosta och eventuellt andningssvårigheter. Muskelvärk, huvudvärk, halsont, snuva och anosmi är andra symtom. Ibland gastrointestinala symtom. Smittade personer som är asymtomatiska verkar vara relativt vanligt förekommande.
  • Kliniska fynd:Brett spektrum, inga fynd till allvarlig andningspåverkan kan ses. Feber och hosta. 
  • Diagnostik:PCR kan detektera viruset. 
  • Behandling:De flesta har ett lindrigt förlopp som inte kräver behandling.Det finns i nuläget ingen evidens för effekt av specifik läkemedelsbehandling, men flera kliniska studier pågår. Stödjande behandling vid svår sjukdom. 

Se även våra texter Covid-19: frågor och svar och Covid-19: länksamling. Vi försöker hålla denna artikel uppdaterad, men för senaste siffror med mera rekommenderas Folkhälsomyndighetens information och rapporter på WHO:s hemsida

Basfakta

Bakgrund

  • Covid-19:
    • Sjukdom som kan ge förkylning till allvarlig andningssvikt
    • Även asymtomatiska fall förekommer
    • Covid-19 orsakas av viruset SARS-CoV-2, som är namnet på den nyast upptäckta varianten av coronavirus (upptäcktes 2019)

Epidemiologi

  • Covid-19 klassas som en pandemi och finns i stora delar av världen, se världskarta med uppdaterad förekomst på WHO:s hemsida.
  • Barn och vuxna verkar smittas i samma omfattning, men barn uppvisar sällan symtom. 
  • Hittills har en större del män bekräftats smittade och inlagda på sjukhus. 

Etiologi och patogenes

Smittvägar

  • SARS-CoV-2 har påvisats i provmaterial från övre- och nedre luftvägar, blod- och faecesprover.
  • I nuläget bedöms den huvudsakliga spridningen ske från luftvägarna:
    • Dropp- och kontaktsmitta verkar vara de drivande faktorerna
    • Indirekt smitta sker också, det vill säga att smitta finns på ytor, men oklart hur stor andel som är orsakade på detta sätt
    • Aerosolgenererande procedurer och ingrepp innebär ökad smittrisk och därmed ökade krav på skyddsutrustningen

Inkubationstid

  • Inkubationstiden för covid-19 verkar variera mellan 1–14 dagar, vanligen 5 dagar.
  • Även oidentifierade fall kan smitta, men verkar vara ungefär hälften så smittsamma (55 %) som identifierade fall.
  • Folkhälsomyndigheten bedömer att symtomfria personer i den stora majoriteten av fallen inte anses vara smittsamma.
  • I de fall asymtomatiska ändå är smittsamma verkar inte det vara den stora drivkraften i spridningen. 

Immunitet

  • Tidigare erfarenheter gör att Folkhälsomyndigheten bedömer att man troligtvis blir immun åtminstone för smitta under samma säsong.

ICD-10

  • U07.1 Covid-19, virus påvisat
  • U07.2 Covid-19, virus ej påvisat

Definition

  • Covid-19:1
    • Sjukdom som kan ge förkylning till allvarlig andningssvikt
    • Covid-19 orsakas av viruset SARS-CoV-2, som är namnet på den nyast upptäckta varianten (upptäcktes 2019)
    • Står för Corona virus disease 2019

Förekomst

  • Startade som en ackumulering av fall med pneumoni i den kinesiska staden Wuhan i december 2019:2
    • Vissa fall hade dessförinnan noterats på den lokala fiskmarknaden, antingen bland personer som handlat eller arbetat där
  • Den 1:a januari 2020 identifierade kinesiska myndigheter viruset som ett nytt Coronavirus, som liksom sars tillhör beta-coronavirusgruppen.
  • Covid-19 klassas som en pandemi och finns i stora delar av världen, se världskarta uppdaterad förekomst WHO.
  • Barn: 
    • En kinesisk sammanställning med 44 672 fall såg att 2 % var i åldern 0-19 år:3
      • 0,9 % var under 10 år vid tidpunkt för diagnos
    • En italiensk sammanställning med 22 512 fall såg att 1,2 % var barn:3
      • Inga dödsfall hade noterats hos individer under 30 år 
    • En amerikansk sammanställning med 4  226 fall noterade 5 % barn:3
    • Endast 1 % av alla fall var barn som lades in
  • Kön:
    • Vanligare bland män4-5
    • En brittisk rapport kring IVA-inläggningar visade att 73 % män6
    • En italiensk rapport kring IVA-inläggningar visade att 82 % var män7
  • Demografisk fördelning i Sverige:8
    • I Sverige har man sett att individer som har andra födelseländer än Sverige har smittats i större utsträckning
    • Incidensen:
      • Bland de födda i Sverige var 189 per 100 000 personer
      • Incidensen var högst bland de födda i Turkiet med 753 per 100 000 personer, följt av Etiopien med 742 per 100 000 personer
    • Medianålder:
      • Medianålder för smitta är 59 år
      • Man såg att personer födda i Afghanistan hade den lägsta medianålder för smitta på 39 år
      • Högst medianålder ses hos individer födda i Tyskland på 82 år
  • Det basala reproduktionstalet R0:
    • R0 innebär det genomsnittligt antal nya fall som genereras av en infekterad individ i en population där alla är mottagliga:
      • Talet räknas fram främst efter tre paramterar:9
        • Durationen av smittsamhet efter att en individ blivit infekterad
        • Sannolikheten att infektionen smittar vid kontakt mellan en mottaglig individ och en smittsam individ eller vektor
        • Kontaktfrekvensen, tillsammans med andra parametrar som tillsammans beskriver transmission
    • Åtgärder mot pandemins spridning tar sikte på att minska det effektiva reproduktionstalet RE så mycket som möjligt
    • Om RE blir mindre än 1 kommer pandemin dö ut

Etiologi och patogenes

Coronavirus

  • Coronavirus som grupp upptäcktes i mitten av 1960-talet.
  • Coronavirus delas in i fyra subgrupper, alfa, beta, delta och gamma:1
    • Virus som orsakar sjukdom hos människa tillhör alfa- och betagrupperna
    • SARS-CoV-2 hör, tillsammans med SARS-CoV och MERS-CoV, till gruppen beta-coronavirus
    • De fyra tidigare kända coronavirusen som orsakar förkylning benämns 229E, NL63, OC43 och HKU110
  • Virusegenskaper:1
    • Stora, rna-positiva virus med hölje
    • Det finns spikar av glykoprotein på utsidan av molekylen som troligtvis är viktiga för att kunna binda till värdens celler
    • Den stora reservoaren är troligtvis fladdermöss
  • Smittvägar och inkubationstid:
    • Coronavirus smittvägar är generellt inte särskilt välstuderade förutom vid just sars
    • Man har sett att viruset kan infektera flera olika djurarter, både fåglar och däggdjur
  • Allvarlighetsgrad:
    • Vissa virus från familjen beräknas orsaka vanliga förkylningar, varje person drabbas i snitt 3–4 gånger i livet
    • En del virussorter har potential att bli allvarliga och dödliga
    • Virusen verkar ha en större risk att leda till infektioner i de nedre luftvägarna jämfört med influensavirus
  • Reinfektioner:
    • En nederländsk studie har följt 10 män under 35 år (OBS pre-print studie, något vi inte brukar ta med i texter men denna studie är ett undantag från vår regel):11
      • Studiepersonerna medverkade mellan 1985 och 2020, med uppehåll mellan 1997 och 2003
      • Man definierade en reinfekton som stegring av antikroppar med faktor 1,4 mellan två besök
      • Man såg med denna metod 132 reinfektioner under studietiden, och mediantiden mellan två infektioner var 32 månader
      • Det fanns exempel på reinfektioner redan mellan 6 och 9 månader, men majoriteten dröjde minst 12 månader
      • Studieunderlaget är begränsat, men hos dessa 10 individer sågs en säsongsbundenhet med lägre smittrisk mellan maj och augusti
      • Man såg använder tendenser till korsreaktivitet mellan olika coronavirus, inklusive SARS-CoV-2 via T-celler

SARS-CoV-2

  • Covid-19 orsakas av viruset SARS-CoV-2:
    • Samma grupp av virus som SARS-CoV och MERS-CoV 
  • Patofysiologi:12
    • Begränsad kunskap, vissa slutsatser dras från sars och mers
    • Infekterar via ACE-2 receptorn:13
      • ACE-2 ingår i en utvidgad del av renin-angiotensin-aldosteronsystemet, RAAS, men dess exakt roll är inte känd
      • RAAS är aktiverat vid hjärt-kärlsjukdom, därav att man ger RAAS-blockad i form av ACE-hämmare och angiotensin 1-receptorblockerare (ARB)
      • ACE-2 receptorn verkar ha en skyddande effekt, då nedreglering av receptorn stör balansen med angiotensin II  
      • Både ACE och ACE-2 verkar ha en roll i patogenesen vid ARDS, där brist på ACE-2 anses vara negativt
    • Använder sig av RNA-beroende RNA-polymeras för att förökas
    • Viruset har bara en rna-sträng,14 till skillnad från exempelvis influensa-familjen. Detta gör viruset mer stabilt och inte lika benäget att mutera
  • Smittvägar:
    • Droppsmitta versus luftburet:
      • I nuläget bedöms den huvudsakliga spridningen ske från luftvägarna15
      • SARS-CoV-2 är en droppsmitta:
        • Vissa respiratoriska virus kan spridas vidare i luften via små droppar i storlek <5 μm16
        • Hittills finns inga evidens för att SARS-CoV-2 är en sådan smitta enligt WHO16
        • Dropparna har risk att smitta när man har mindre än en meters avstånd16
      • SARS-CoV-2 är inte en luftburen smitta:
        • Vissa patogener är inte regelrätt luftburna men kan transportera sig i luften på större avstånd än en meter:12
          • SARS CoV, Bordetella pertussis, influensavirus, adenovirus, rhinovirus, Mycoplasma pneumoniae, grupp A streptokocker och Neisseria meningitidis
        • Huruvida droppar kan transporteras vidare i luften beror på flera faktorer, främst tre:17
          • Den omgivande luften
          • Den utandade luften
          • "Utsöndrade" droppar
        • Enligt WHO finns inga evidens just nu på att SARS-CoV-2 skulle tillhöra gruppen som är luftburna eller kan transportera droppar ett längre avstånd16
        • Vid aerosolgenererande ingrepp kan dock dropparna bli luftburna
        • Aerosolgenererande procedurer och ingrepp kan därför innebära ökad smittrisk
        • Följande är exempel på procedurer som kan generera aerosol:
            • Endotrakeal intubering och extubering
            • Trakeotomi
            • Trakeostomivård
            • Icke-invasiv ventilering (BiPAP- och CPAP-behandling)
            • Hjärt-lung-räddning
            • Handventilering
            • Provtagning från nedre luftvägar
            • Bronkoskopi
    • SARS-CoV-1 och SARS-CoV-2 liknar varandra avseende stabilitet i aerosol och på olika ytor:18
      • SARS-CoV-2 fanns kvar i aerosoler minst 3 timmar (enligt ett experiment som varade i 3 timmar), men minskade under denna tid i infektionstiter18
    • Indirekt kontaktsmitta, via ytor och föremål, är en möjlig smittväg:19-20
      • SARS-CoV-2 fanns kvar på ytor i minst 72 timmar (enligt ett experiment som varade i 72 timmar), men virustitern minskade betydligt under denna tid:12
        • SARS-CoV-2 var mer stabilt på ytor av plast och rostfritt stål än på koppar och kartong
      • Studie på virusets möjlighet att vara viabelt på olika ytor har genomförts:21
        • På tunnare papper som näsdukar och skrivpapper verkade viabelt virus finnas kvar mellan 30 minuter till 3 timmar
        • Trä <2 dygn
        • Tyg <2 dygn
        • Glas <4 dagar
        • Sedlar <4 dagar
        • Metall <7 dagar
        • Plast <7 dagar
        • Ansiktsmask <7 dagar
    • SARS-CoV-2 har påvisats i provmaterial från övre- och nedre luftvägar, blod- och faecesprover:15
      • Det är ännu osäkert om viruset kan återfinnas i andra kroppsvätskor såsom bröstmjölk, urin, sädesvätska15
      • Virus i faeces:
        • En kinesisk rapport med 96 patienter visade virusutsöndring i faeces upp till 5 veckor efter symtomfrihet20
        • En mindre studie med 84 patienter visade att virus i faeces kvarstannade längre tid än virus i nasopharynx, särskilt hos de patienter som hade haft diarré22 
    • Gravida:
      • I ett fåtal fall har amnionvätska och bröstmjölk testats, utan tecken på smitta21
      • Oklart om förlossningssätt påverkar smittorisk21
      • Finns en fallrapport där mamman varit positiv, och även det nyfödda barnet:23
        • Barnet blev isolerat från modern direkt efter kejsarsnitt
        • Barnet testade positivt vid NPH-prov, hade negativ serologi
        • Eventuellt vertikal transmission i detta fall? 
    • Forskning på andra coronavirus visar att viruset kan överleva flera dagar på ytor:
      • Forskning på andra coronavirus visar att viruset kan överleva flera dagar på ytor
      • Enligt en artikel som analyserat 22 studier gällande andra virus i Corona-familjen kan dessa virus överleva och infektera från ytor upp till 9 dagar24
      • Dock är temperaturen och luftfuktigheten oftast kontrollerad i dessa studier och därför svåra att översätta till förhållanden i normal miljö
    • SARS-CoV-2 kan överleva i minst 17 dagar?25
      • På ett av kryssningsfartygen detekterades virus på olika ytor upp till 17 dagar efter att skeppet tömts
      • Detta var dock innan desinficering
      • Osäkert hur pass infekterbara mängderna var
    • Luftfuktighet:
      • Coronavirus som grupp verkar vara känsligt för uttorkning, mängden viabelt virus minskar på ytor om luftfuktigheten sjunker24
    • Temperatur i rummet:
      • Coronavirus som grupp verkar överleva på ytor längre i kyligare temperaturer24
    • Desinficering:
      • Medel med 0,1% NaClO eller 62–71% etanol verkar mest effektivt mot Corona-virus som grupp5
    • Symtomfria personer:
      • Folkhälsomyndigheten bedömer att symtomfria personer inte anses vara smittsamma26
    • Smitta från husdjur verkar kunna ske i mycket liten grad:27
      • Vissa fåtal rapporter har kommit gällande smitta från människa till katt, hund, iller och minkar
      • Omvänd smitta har ej rapporterats
      • Smitta mellan människa och djur verkar ske i så liten grad att den är försumbar i dagsläget
  • Två virusvarianter?23
    • Studien som påstod detta är troligtvis alldeles för liten för att teorin ska kunna bekräftas
    • Teorin kom från en kinesisk studie:
  • "Viral load" samt mängd utsöndrat virus i olika delar av förloppet:
    • Mängden virus verkar nå en topp första veckan av sjukdomen, men det har varit få patienter med i studierna som visar detta (runt 20 stycken)28
    • Hos inlagda patienter verkar högre ålder samt känsla av trånghet i/runt bröstet vara kopplade till längre tid innan virusutsöndringen avslutas29
    • Vissa verkar ha en längre tid med virusutsöndring:
      • I en retrospektiv studie med 113 patienter verkade manligt kön, sen inläggning på sjukhus och mekanisk ventilation bidra till längre tid med virusutsöndring30
      • Fallrapport finns där man kan påvisa virus med RT-PCR 60 dagar efter symtomdebut31
      • Finns även en fallrapport med 70 dagar långt sjukdomsförlopp som inte var avslutat när publikationen skrevs32
      • I samma fallrapport beskrivs anekdotisk om flertalet inlagda i Wuhan i april 2020, som smittades i början av utbrottet men fortsatt har besvärande symtom32
    • Virusutsöndring hos barn:
      • En studie med 110 barn visade att barn med symtomatisk infektion, feber, pneumoni, lymfocyter hade längre tid med virusutsöndring33 
    • Allvarligt sjuka utsöndrar mer virus?:
      • 76 patienter, blandat milda och allvarliga fall i Kina visade detta28
      • 94 patienter i en annan kinesisk studie visade inte ett sådant samband34
    • Smittsamhet innan symtom, asymtomatisk smitta?
      • En studie med 94 patienter i Kina:34
        • Man följde virusutsöndring från symtom upp till 32 dagar efter symtomdebut
        • Man estimerade, på basen av framräknad inkubationstid, att maximal mängd utsöndring är 0 till 2 dagar innan symtomdebut
        • På så sätt framräknades att 44 % har smittat presymtomatiskt 
      • En mindre studie med 9 patienter med milda symtom:35
        • Man provtog från svalg, sputum och faeces
        • Vid tidpunkt för första symtom var virusload (mätt i RNA) i halsen på nedåtgående hos samtliga 9 patienter
        • Författarna drog slutsatsen att man därmed kan tänka sig att toppen för smitta är före symtomdebut
      • En taiwanesisk studie med 100 patienter tydde på möjlig presymtomatisk smittsamhet:36
        • De första bekräftade fallen i Taiwan följdes och deras sociala kontakter kartlades
        • Vid sammanpoolad data kunde man se att smittsamheten verkar vara som högst samma dag som symtomen började eller strax innan
  • Cytokinstorm, CD4+ och immunförsvarets del i covid-19:
    • En studie med 522 patienter påvisade att det totala antalet T-celler i form av CD4+ och CD8+ är minskat hos covid-19 patienter37
    • Särskilt sågs detta hos den grupp med allvarligt sjuka inlagda på intensivavdelning:37
      • Minskade mängder total mängd T-celler, CD4+ samt CD8+ under 800, 300, or 400/μL korrelerade negativt med överlevnad, det vill säga patienterna dog i större andel
  • Virusets genom:
    • SARS-CoV-2 är en ny typ av coronavirus man inte sett hos människa tidigare38
    • Ännu oklart vilket djur som varit källan eller exakt hur det börjat spridas, men stärkande bevis finns för att viruset kommer från fladdermöss39
  • Immunitet och reinfektion:
    • Osäkert kring detta
    • Tidigare erfarenheter gör att Folkhälsomyndigheten bedömer att man troligtvis blir immun åtminstone för smitta under samma säsong40
    • Reinfektioner:
      • I Sydkorea har man försökt undersöka om reinfektioner kan ske, och hittills har man inte sett reinfektioner, men däremot långvarig positivitet vid PCR, med intervaller mellan utan positiv PCR41 
  • Neurologisk påverkan?
    • SARS-CoV rapporterades kunna infektera hjärnstammen
    • Teorier finns därför att SARS-CoV-2 också skulle kunna göra det, och att det delvis skulle förklara en del av andningssvikten hos de mest kritiskt sjuka patienterna42
  • Pollenpåverkan?
    • En teori har presenterats i Läkartidningen:43
      • Man ser i statistiken att i länder med fler avlidna har också pollenhalterna varit högre
      • Förklaringsmodellen skulle vara att pollen, oavsett om mottagaren är allergisk eller ej, har immunmodulerande ämnen som skapar ett sämre försvar av näsepitelet
    • Medibasredaktionen har inte kunnat hitta några evidens för teorin vid datum 2020-03-31

Förslag på stadieindelning av sjukdom44

  • Stadium I (mild sjukdom):
    • Inokulation av viruset tidig sjukdom
    • Milda ospecifika symtom
    • Hos de som endast får stadium I av sjukdomen är prognosen mycket god
    • Om man ser effekt av antivirala läkemedel är det i detta stadium av sjukdomen som behandlingen ska ges enligt författarna till förslaget
  • Stadium II (moderat sjukdom):
    • IIa med lungpåverkan
    • IIb med lungpåverkan och hypoxi
    • Viral replikation och inflammation av lungvävnaden
    • Vid IIa bör kortikosteroider undvikas, men kan bli aktuellt vid IIb enligt författarna till förslaget
    • Patienter med detta stadie bör läggas in för observation
  • Stadium III (svår sjukdom)
    • Generell inflammation utöver lungvävnaden
    • I detta stadium skulle behandling med immunoglobuliner kunna vara aktuellt enligt författarna till förslaget 
    • Dålig prognos 

Predisponerande faktorer

  • Enligt Socialstyrelsen predisponerar följande för insjuknande i covid-19:45
    • Hög ålder >70 år (och troligtvis gradvis stigandes innan 70 års ålder, men det har inte kunnat urskiljas från studier)
    • Cancersjukdom med eller utan pågående behandling, inklusive lymfom och leukemi:
      • Särskilt cytostatikabehandling och omfattande strålbehandling
    • Immunbristsjukdomar, sjukdomar eller resttillstånd efter sjukdomar som allvar- ligt påverkar viss organfunktion, ryggmärgsskada med behov av kontinuerligt andningsstöd
  • Enligt Infektionsläkarföreningen verkar övervikt vara en riskfaktor.44
  • Vanligaste komorbiditeten vid inläggning:
    • Hypertoni (56,6 %46, 23,7 %4 och 30 %47)
    • Övervikt (41,7 %46)
    • Diabetes (33 %46, 16,24 och 22 %48)
    • Kranskärlsjukdom (5,8 %4)  
    • Cerebrovaskulär sjukdom (22 %48och 2,3 %4)
    • Androgen alopeci?49

ICD-10

  • U07.1 Covid-19, virus påvisat
  • U07.2 Covid-19, virus ej påvisat

Diagnos

Anamnes

  • Feber, hosta och trötthet har rapporterats som de vanligaste symtomen.
  • Även mer diffusa influensa-liknande symptom som muskelvärk, huvudvärk, halsont, snuva har beskrivits i det tidiga sjukdomsskedet.
  • Förlorat luktsinne (anosmi) och gastrointestinala symtom är vanligare än man trott, och verkar komma senare i förloppet.
  • Sjukdomen kan vara allt från mild till allvarlig med pneumoni, ARDS, sepsis.
  • Smittade personer som är asymtomatiska verkar vara relativt vanligt förekommande.

Kliniska fynd

  • Sannolikt finns det många personer som saknar kliniska fynd.
  • Feber:
    • Saknas hos många
  • Milda luftvägssymtom:
    • Hosta, lättare dyspné
  • Allmäntillstånd:
    • Sjukdomskänsla, nedsatt allmäntillstånd
  • Pneumoni:
    • Mild och svår pneumoni kan ses
    • Nedsatt saturation
    • Ofta hörs avvikande lungljud vid auskultation
  • ARDS, sepsis, septisk chock:
    • Lågt blodtryck
    • Påverkat allmäntillstånd

Utredning av covid-19

Misstänkta fall

  • Provtagning ska endast ske hos utvalda grupper enligt Folkhälsomyndighetens rekommendationer:
    • Patienter i behov av inneliggande vård på sjukhus:
      • Den kliniska bilden: Akut infektionsinsjuknande med feber och/eller luftvägssymtom utan känd orsak med behov av inneliggande vård på sjukhus
    • Personal i sjukvård och äldreomsorg baserat på vad som är mest ändamålsenligt utifrån aktuella resursbehov:
      • Akut infektionsinsjuknande med feber och/eller luftvägssymtom
    • Kontaktuppgift till Folkhälsomyndigheten för diskussion angående provtagningsindikationer och analys: Klinisk mikrobiolog i beredskap (KMiB) 010-205 24 00 – tonval 2
    • Folkhälsomyndigheten har meddelat att man nationellt kommer samordna detta:
      • På sikt kan antikroppstester bli aktuellt
      • Folkhälsomyndigheten bedömer att det inte finns några säkra sådana tester på marknaden

Påvisning av virus

  • PCR-diagnostik av viruset.
  • Diagnos av coronavirus kan också ske genom virusisolering i cellodling
  • Provtagning bör ske från luftvägarna hos den misstänkt smittade (nasofarynxprov, svalgprov, sputum eller aspirat/sköljvätska från nedre luftvägarna) och personal som utför provtagningen ska vara försedd med skyddsutrustning

Skyddsutrustning

  • Vid risk för dropp- och kontaktsmitta:
    • Skyddsglasögon eller visir används för att skydda ögon-, mun- och nässlemhinna. Visir skyddar hela ansiktet mot stänk
    • Vätskeavvisande munskydd (IIR) rekommenderas i kombination med visir eller skyddsglasögon vårdtagarnära arbete
    • I de flesta situationer räcker det med skyddsförkläde utan ärm. Vid risk för kraftig förorening av kläder eller underarmar rekommenderas långärmat plastförkläde
    • Skyddshandskar ska användas vid arbetsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor
  • Vid aerosolbildande ingrepp:
    • Andningsskydd FFP2, FFP3, PAP3 eller motsvarande som är tillpassat, det vill säga utprovat för användaren så att det sluter tätt
  • Skyddsmaskers effektivitet:
    • En Cochrane-rapport har visat att användning av mask, även kirurgisk, ihop med handtvätt minskar risken för spridning av respiratoriska virus
    • Endera, såsom maskanvändning utan handtvätt och viceversa, verkade inte vara effektivt
    • Mer kvalitativ forskning behövs på området
  • WHO rekommenderar skydd för dropp- och kontaktsmitta när man arbetar med covidpatienter, och skydd mot luftburen smitta när man utför aerosolbildande moment.

Misstanke om sjukdomen

  • Vid telefonsamtal/digitalt besök eller motsvarande med patient där misstanke väcks:
    • I första hand rådgivning om egenvård
    • Rekommendera ny kontakt vid försämring
    • Informera patienten om att stanna hemma 48 timmar efter symtomfrihet
    • Om vårdbehov verkar föreligga ska kontakt med läkare på mottagande sjukhus ske för vidare handläggning
  • I de fall en patient söker en vårdinrättning och misstanke om covid-19 finns:
    • Instruera om hosetikett
    • Förse patienten om möjligt med kirurgiskt munskydd
    • Hänvisa till enskilt rum utan att passera väntrum/andra allmänna utrymmen
    • Vid kvarstående misstanke gäller lokala rutiner för provtagning och handläggning
  • Patient med behov av inneliggande vård:
    • Isoleras:
      • I första hand i enpatientrum med luftsluss
      • I andra hand i enpatientrum med förrum
      • I tredje hand i enpatientrum med stängd dörr
    • Patienter med bekräftad covid-19 kan samvårdas i gemensamma rum (såvida ingen annan indikation med smitta föreligger som gör att enkelrum är tillämpligt)

Bilddiagnostik

  • Lungröntgen och DT-undersökning visar typisk bild som vid viral pneumoni.

Diagnoskriterier

  • PCR-diagnostik av viruset.

Differentialdiagnoser

Anamnes

  • Inkubationstid:
    • Inkubationstiden för covid-19 verkar variera mellan 1–14 dagar, vanligen 5 dagar50
    • Även oidentifierade fall kan smitta, men verkar vara ungefär hälften så smittsamma (55 %) som identifierade fall51
  • Vanligaste symtomen:
    • Framförallt rapporteras symtom som feber och hosta:40
      • En amerikansk rapport från New York rapporterade att av 5 700 patienter som lades in med covid-19 hade 30,7 % feber (vilket var det vanligaste symtomet i studien)46
    • Andra vanliga symtom som rapporterats: andningspåverkan, snuva, halsont, huvudvärk, illamående, muskel- och ledvärk:40
      • I rapporten med 5 700 inlagda patienter från New York behövde 27,8 % syrgas redan vid inläggning46
      • 17,3 % hade en AF på högre än 24/minut46 
    • Expertgrupp i Stockholm kategoriserar lätta influensasymtom som den vanligste manifestationen:52
      • "Typisk bild är feber, torrhosta, trötthet. I varierande grad förekommer aptitförlust, snuva, halsont, muskelvärk och huvudvärk. Andra symtom som kan förekomma ensamma eller tillsammans med ovanstående: buksmärtor, diarré, bröstsmärtor (icke-ansträngnings-utlösta), förlust av lukt/smaksinne"
  • Skillnad mellan yngre och äldre i symtombild?
    • Amerikanska CDC har gjort en kartläggning på 180 inlagda:53
      • Liknande symtombild oavsett ålder
        • Feber, hosta och dyspné var vanligast
        • Diarré sågs hos 28 % hos patienter över 65 år, liknande siffror sågs i alla åldersgrupper
        • Bröstsmärta var vanligast bland 50–64 år, medan patienter över 65 hade detta symtom i betydligt lägre grad (6,8 %)
        • Det var mycket mindre vanligt med myalgi för patienter över 65 år (26 %) till skillnad för de under 65 (38,3–42,6 %)
        • I övrigt likartade symtom
    • Feber och hosta verkar dominera hos alla grupper:
      • En kinesisk studie med 56 personer:54
        • Feber, hosta och slemhosta var de vanligaste symtomen oavsett ålder
      • I en kinesisk retrospektiv studie med 60 patienter:55
        • Även denna studie såg feber och hosta som dominerande symtom
        • Även dyspné och enorm trötthet sågs
  • Asymtomatiska fall:
    • Bland 112 konstaterade fall på ett kryssningsfartyg var 73 % asymtomatiska56
    • Expertgrupp i Stockholm menar att detta ses främst hos yngre personer och barn52
    • Dock finns en mindre studie på 89 boendes på ålderdomshem som visade på stor andel (56 %) asymtomatiskt bärarskap57
  • Gastrointestinala-symtom:
    • Enligt en kinesisk studie är det vanligare än man trott, runt 50 % har gastrointestinala symtom58
    • Enligt samma studie söker dessa patienter senare i förloppet då de ej misstänkt covid-1958
  • Förlorat luktsinne, anosmi:
    • Vanligare symtom än vid exempelvis influensa:59
      • Sågs i en studie med 79 fall och 40 kontroller
      • Symtomet verkade komma plötsligt
      • Verkade ses i början av förloppet
      • Studien föreslog att detta anamnestiska tecken kan agera ledtråd
    • Finns flertalet studier som dock ej blivit granskade än som visar på att mer än hälften har detta som symtom:60
      • Samma ogranskade studier anger att symtomet uppkommer innan andra symtom
      • Dock har det funnits en ogranskad tysk studie som snarare pekar på att det kommer sent i förloppet61
    • Patienter med nytillkommen anosmi (luktsinnesbortfall) har haft en ÖLI nyligen i 20–30 % av fallen62
    • Spontan återkomst av luktsinnet ses hos 35–67 % av patienterna i denna post-virala grupp62
    • Folkhälsomyndigheten klassar ansomi ensamt som ett sjukdomssymtom som föranleder 7 dagars isolering för att inte smitta vidare
  • Gravida:
    • Den lilla data som finns visar jämförbara symtom med icke-gravida21,63
    • Dock verkar gravida ha färre symtom vid covid-19 pneumoni än andra patienter64
  • Barn:
    • I en kinesisk studie med 2 143 fall verkade symtomen vara mildare hos barn än vuxna:65
      • Dessutom var 90 % av barnen asymtomatiska
    • Det har inkommit rapporter om ökad frekvens av hyperinflammation hos barn/Kawasakiliknande sjukdom:
      • I Storbritannien utreds om det är kopplat till covid-19:66
        • I Storbritannien släpptes en rapport från South Thames Retrieval Service i London
        • Sjukhuset tar vanligen emot 1–2 patienter i veckan med atypisk Kawasaki
        • Under 10 dagar togs 8 barn emot med denna symtombild
        • 4 av dessa barn, alltså 50 %, hade bekräftade covid-19 fall hos föräldrarna
        • Av de 4 barn som hade föräldrar med covid-19 var bara 1 barn positivt vid testning
        • Utöver det var ytterligare 1 barn positivt
      • Svensk barnreumatologisk förening ang samband SARS-CoV-2 och Kawasaki:
        • Svensk barnreumatologisk förening har meddelat att man inte sett en sådan ökning i Sverige, men då det är mycket ovanliga tillstånd är en ökning i incidens svår att se67
        • Man slår fast att det ännu inte går att uttala sig om en sådan koppling finns
      • En italiensk rapport:68
        • Man har observerat fler fall av Kawasaki i Bergamo, ett av de mest covid-19 drabbade områdena i Italien
        • Man såg cirka 30 gånger fler av Kawasaki-liknande fall
        • Man jämförde alla patienter som insjuknat senaste 5 åren innan covid-19 utbrottet i regionen (19 patienter) med de som diagnostiserades efter utbrottet (12 patienter)
        • Man såg att patienterna som insjuknade efter utbrottet hade antiktoppar i 10 av 12 fall
        • De var också äldre och hade bland annat kardiologiska problem i högre grad
  • Co-infektion med andra respiratoriska virus:
    • En studie från New York med 5 700 inlagda patienter visade att endast 2,1 % bar på ett annat respiratoriskt virus46
  • Hudmanifestationer:
    • Många patienter verkar rapportera hudutslag de ej känner igen
    • Australienska dermatologföreningen har publicerat en sammanställning av olika utslag som verkar kunna uppkomma69
  • Tecken på rhabdomyolys?70
    • Det finns fallrapporter på rhabdomyolys som del i covid-19

Förekomst av symtom enligt olika studier

  • Baserat på 55 924 laboratoriekonstaterade fall i Kina ses typiska symtom som första siffra i nedanstående lista:
    • Siffran representerar andel av patienterna som uppgav symtomet71
    • Siffran bredvid står för 112 RT-PCR-positiva fall på ett kryssningsfartyg där alla, oavsett symtom, testades:56
      • Feber 87,9 %, 10 %
      • Torrhosta/hosta 67,7 %, 19 %
      • Trötthet 38,1 %, 10 %
      • Ökad sputumproduktion 33,4 %
      • Dyspné: 18,6 %, 4 %
      • Halsont 13,9 %, 3 %
      • Huvudvärk 13,6 %, 4 %
      • Muskel- och ledvärk 14,8 %
      • Frossa 11,4 %
      • Illamående och kräkningar 5,0 %
      • Snuva 4,8 %, 4 %
      • Diarré 3,7 %, 3 %
      • Hemoptysis 0,9 %
      • Konjunktival injektion 0,8 %
  • Svårighetsgrad av symtom:
    • Enligt italienska data på 22 512 bekräftade fall hade:5
      • 6,7 % inga symtom
      • 10,6 % ospecifika symtom
      • 6,7 % få symtom
      • 46,1 % milda symtom
      • 24,9 % svåra symtom
      • 5,0 % kritiskt tillstånd
  • Symtom hos de som avlidit:
    • Italiensk studie på 3 200 avlidna:72
      • Feber 76 %
      • Dyspné 73 %
      • Hosta 40 %
      • Diarré 8 %
      • Hemoptys 1 %

Skilja mellan covid-19, förkylning, influensa och allergi anamnestiskt 

  • Norska motsvarigheten till Folkhälsomyndigheten har publicerat en tabell som vi reproducerat med symtomuppdelning.
  • Full säkerhet kan troligtvis endast få med tester.
  • Egentligen finns det få studier på individer som inte varit inlagda, det vill säga symtombilden vid mildare fall är ännu ganska okänd.
Symtom Covid-19 Förkylning Influensa Allergi
Feber Huvudsymtom Sällan  Vanligt  Sällan
Hosta  Huvudsymtom  Vanligt  Vanligt Ibland
Dyspné  Huvudsymtom  Nej  Sällan Ibland
Huvudvärk  Vanligt  Ibland  Vanligt Ibland
Trötthet  Vanligt  Ibland  Vanligt Ibland 
Nedsatt lukt/smak  Vanligt  Ibland  Ibland Ibland
Muskelvärk  Ibland  Ibland Vanligt  Sällan
Halsont  Ibland  Vanligt Vanligt  Sällan
Rinnande eller täppt näsa  Ibland  Vanligt Ibland   Vanligt
Nysning  Sällan  Vanligt  Sällan  Vanligt

Kliniska fynd

  • Sannolikt finns det många personer som saknar kliniska fynd. 
  • Feber:
    • Saknas hos vissa
  • Milda luftvägssymtom:
    • Hosta, lättare dyspné
  • Dyspné:73
    • Hos särskilt äldre patienter verkar tyst hypoxi inträffa, utan föregående dyspné
  • Allmäntillstånd:
    • Sjukdomskänsla, nedsatt allmäntillstånd
  • Pneumoni:
    • Mild och svår pneumoni kan ses
    • Nedsatt saturation 
    • Ofta hörs avvikande lungljud vid auskultation
  • ARDS, sepsis, septisk chock:
    • Lågt blodtryck
    • Påverkat allmäntillstånd
  • Gi-symtom:
    • Verkar vara tämligen vanligt, särskilt diarré och illamående

Kliniska tester på lungpåverkan74

  • Många patienter med covid-19 som faktiskt har lungpåverkan verkar ändock ha fullt normal pulsoximeter. 
  • Detta har gjort att en del kliniker föreslår att man testar med pulsoximeter och sedan ber patienten utföra en ansträngning.
  • Rationalen bakom är att om patienten tappar 3 % eller mer i syresättning vid anstränging talar det för allvarligare sjukdom:
    • Lungbesvären vid covid-19 är mer inflammatoriskt betingade än vid regelrätta "vanliga" pneumonier
    • Man kan tänka sig att covid-19 pneumoni mer liknar PCP (pneumocystis carinii pneumonia)
    • PCP-patienter har i studier från 80-talet visat sig ha bra vilosaturation, men sjunka vid ansträngning
  • The Centre for Evidence-Based Medicine (Oxford) har gått igenom olika alternativ och föreslår två olika strategier.
  • 1-minut sittande till stående (1-minute sit-to-stand test):
    • Genomförande:
      • Patienten bör saturera över 96 % i vila för att testet ska genomföras
      • En godkänd pulsoximeter ska användas, alltså inte mobilappar eller dylikt
      • Patienten växlar mellan sittande och stående så många gånger den kan under en minut
    • Validering:
      • Korrelerar väl med det validerade 6-minuts testet
      • Är inte validerat i kontexten covid-19
      • Rekommenderas då det inte är alltför ansträngande och man kan därför be patienten utföra detta i en hemmiljö såvida patienten har tillgång till en pulsoximeter
      • Är troligen specifikt men har inte hög sensitivitet
      • För en kliniker innebär det att sjunker patienten 3 % i saturation ska det tas som ett alarmerande tecken, gör patienten inte det ska man inte ta det som ett lugnande tecken
  • 40-stegstestet:
    • Genomförande:
      • Patienten bör saturera över 96 % i vila för att testet ska genomföras
      • En godkänd pulsoxymeter ska användas, alltså inte mobilappar eller dylikt
      • Patienten tar 40 steg på en flack sträcka
    • Validering:
      • Verkar inte vara validerat
      • Är inte validerat i kontexten covid-19
      • Rekommenderas då det inte är alltför ansträngande och man kan därför be patienten utföra detta i en hemmiljö såvida patienten har tillgång till en pulsoxymeter
      • Är troligen specifikt men har inte hög sensitivitet
      • För en kliniker innebär det att sjunker patienten 3 % i saturation ska det tas som ett alarmerande tecken, gör patienten inte det ska man inte ta det som ett lugnande tecken

Förslag på strategi vid distanskonsultation i primärvården75

  • Med rådande läge görs många bedömningar per telefon eller videosamtal.
  • Ska man välja telefon eller video?
    • Vid generell rådgivning kan telefon rekommenderas
    • Även vid milda fall som söker av mer administrativa skäl kan telefon rekommenderas
    • Vid kontakt med patienter med komorbiditeter, som är sjukare eller som är väldigt oroliga är videosamtal troligtvis mer passande
    • Även patienter med nedsatt hörsel kan föredra video
    • Vid högupplöst video och god kvalitet verkar mötet bli lika givande som ett fysiskt 
  • Eftersök riskfaktorer:
    • Antingen i journalen eller under mötet
    • Riskfaktorer av särskild vikt för dåligt utfall vid covid-19 innefattar bland annat kardiovaskulära sjukdomar, rökning och KOL
  • Bedöm nivå av besvär:
    • Bedöm först om patienten verkar lite eller mycket sjuk
    • Hur pass mobil är patienten, kan hen vara uppe och röra sig eller är hen sängliggande på grund av sjukdomen?
    • Verkar patienten stressad eller allmänpåverkad på grund av sjukdomen?
    • Är patienten för andfådd för att tala?
    • Om video används, bedöm om patienten ser sjuk ut
  • Bedöma andningsbesvär med distanskonsultation:
    • Det finns inget validerat tillvägagångsätt
    • Förslag efter intervjuer med 50 läkare med vana av telefonbedömning:
      • Be patienten att själv beskriva sina symtom med egna ord
      • Försök bedöma om det är enkelt eller påfrestande för patienten att tala 
      • Ställ dessa tre nyckelfrågor:
        • Är du så andfådd att du inte kan prata mer än några ord?
        • Andas du djupare eller snabbare än vad du normalt brukar göra?
        • Är du så besvärad att dina dagliga aktiviteter påverkas?
      • Försök bedöma nya objektiva tecken, har patienten exempelvis väsande andning till skillnad från tidigare?
  • Särskilja covid-19 från andra sjukdomar:
    • Fortsatt svårt att göra över telefon
    • Snuva talar mer för en annan genes, men utesluter inte covid-19
    • Konjunktivalt engagemang verkar ytterst ovanligt hos covid-patienter
  • Röda flaggor som innebär att fysisk bedömning bör genomföras istället:
    • Svår andfåddhet, smärta i bröstet, tryck över bröstet
    • Blåaktiga läppar/avfärgat ansikte
    • Frossa, kallsvettningar
    • Konfusion
    • Minskad urinmängd
  • Rådgivning:
    • Covid-19 skapar mycket oro även hos patienter som har en mild sjukdom
    • Förklara den lugnande statistiken vid behov, där majoriteten klarar sig utmärkt utan vård
    • Ge dock även information om att tillståndet kan försämras, och att om man bor själv bör någon ringa till en ofta och stämma av hälsotillståndet
    • Uppmana till ny vårdkontakt vid försämring

Kompletterande undersökningar

Misstanke om sjukdomen

  • För regionala tillämpningar, var god se länksamlingen för att finna en direktlänk till din region.
  • Vid telefonsamtal/digitalt besök eller motsvarande med patient där misstanke väcks:76
    • I första hand rådgivning om egenvård
    • Rekommendera ny kontakt vid försämring
    • Informera patienten om att stanna hemma 48 timmar efter symtomfrihet
    • Om vårdbehov verkar föreligga ska kontakt med läkare på mottagande sjukhus ske för vidare handläggning
  • I de fall en patient söker en vårdinrättning och misstanke om covid-19 finns:76
    • Instruera om hostetikett
    • Förse patienten om möjligt med kirurgiskt munskydd
    • Hänvisa till enskilt rum utan att passera väntrum/andra allmänna utrymmen
    • Vid kvarstående misstanke gäller lokala rutiner för provtagning och handläggning
  • Patient med behov av inneliggande vård:76
    • Isoleras:
      • I första hand i enpatientrum med luftsluss
      • I andra hand i enpatientrum med förrum
      • I tredje hand i enpatientrum med stängd dörr
    • Patienter med bekräftad covid-19 kan samvårdas i gemensamma rum (såvida ingen annan indikation med smitta föreligger som gör att enkelrum är tillämpligt)
  • Vg se "När remittera?" för mer information kring hur misstänkt sjuka patienter ska omhändertas.
  • Misstänkta fall:
    • Provtagningsindikationer enligt Folkhälsomyndighetens rekommendationer:77
      • Individer som uppvisar symtom som beskrivits för covid-19
      • Vid smittspårning och eventuell screening
    • Rekommendationer för SÄBO:78
      • Eftersom symtombilden kan vara ospecifik hos äldre bör en generös provtagning appliceras
      • Nyupptäckta fall bör smittspåras
      • Screening kan utföras vid behov och rekommenderas särskilt vid vissa tillfällen enligt Folkhälsomyndighetens publikation:
        • Alla (utom de som tas emot efter covid-19-infektion) som flyttar in på ett boende eller återkommer efter sjukhusvistelse screenas. Det är önskvärt att provsvar finns till hands innan personen flyttar in, om det är möjligt. Provet bör tas så nära inflyttning som möjligt. Vid negativt provsvar tas nytt prov tre till fem dagar senare
        • Växelvårdade omsorgstagare provtas i samband med första växelvårdstillfället. Vid negativt provsvar tas nytt prov tre till fem dagar senare. Anamnes är viktig för att bedöma risken för om omsorgstagaren kan utsättas för smitta och därmed hur screening ska utformas. Därefter upprättas en individuell plan för fortsatt uppföljning och provtagning
        • Personer med hemtjänst eller hemsjukvård provtas då de kommer hem efter sjukhusvistelse eller korttidsboende. Vid negativt provsvar tas nytt prov tre till fem dagar senare
      • Negativa provsvar:
        • Särskilt tidigt i förloppet kan inte ett negativt svar utesluta infektion
  • Provtagningsteknik:
    • Den som provtar ska ha adekvat skyddsutrustning
    • Provet tas från nasofarynx, bakre svalgvägg eller gemensamt prov från bägge lokaler76
  • Påvisning av virus och provtagningens begränsningar:
    • NPH-prov har begränsningar då provtagningstekniken kan ge falskt negativa svar
    • PCR-teknik används
    • Specificiteten verkar vara hög
    • Sensitiviteten verkar vara sämre:
      • Svårt att redovisa exakta siffror då det är svårt att i nuläget veta vad som är "facit" på diagnosen covid-19, då inga diagnoskriterier är uppställda än
      • En studie visade mycket låg sensitivitet med RT-PCR analys:
        • Sågs vara som sämst 21 % och som bäst 67 %79
      • Jämförelse med DT Thorax:
        • 36 patienter inkluderades i en retrospektiv analys
        • Alla hade ananmnestisk överenstämmelse med covid-19 och provtogs med PCR samt genomgick DT Thorax
        • Med PCR fångades 30 patienter upp, på DT Thorax hade 35 patienter covid-överensstämmande fynd
        • Av de 6 patienter som inte var positiva blev alla det vid nya provtagningar:
          • 3 patienter blev positiva i en andra runda (efter 2, 2 och 3 dagar)
  • IgM/IgG-prover?80
    • Hemmatester rekommenderas inte för patienter att själva inhandla enligt Läkemedelsverket
    • Läs mer under serologi

Skyddsutrustning76

  • Folkhälsomyndigheten:
    • Vid risk för dropp- och kontaktsmitta:
      • Skyddsglasögon eller visir används för att skydda ögon-, mun- och nässlemhinna. Visir skyddar hela ansiktet mot stänk
      • Vätskeavvisande munskydd (IIR) rekommenderas i kombination med visir eller skyddsglasögon vårdtagarnära arbete
      • I de flesta situationer räcker det med skyddsförkläde utan ärm. Vid risk för kraftig förorening av kläder eller underarmar rekommenderas långärmat plastförkläde
      • Skyddshandskar ska användas vid arbetsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor
    • Vid aerosolbildande ingrepp:
      • Andningsskydd FFP2, FFP3, PAP3 eller motsvarande som är tillpassat, det vill säga utprovat för användaren så att det sluter tätt
  • Skyddsmaskers effektivitet:81
    • En Cochrane-rapport har visat att användning av mask, även kirurgisk, ihop med handtvätt minskar risken för spridning av respiratoriska virus
    • Endera, såsom maskanvändning utan handtvätt och viceversa, verkade inte vara effektivt
    • Evidensen besömdes vara av mycket låg kvalitet, mer forskning på området behövs
  • WHO rekommenderar skydd för dropp- och kontaktsmitta när man arbetar med covidpatienter, och skydd mot luftburen smitta när man utför aerosolbildande moment.

Andra undersökningar

  • Provtagning:
    • Leuko- och lymfocytopeni:
      • Leukopeni sågs hos 33,7 % patienter när de lades in i en studie med 1 099 patienter i Kina4
      • Lymfocytopeni sågs hos 83 % av de som lades in i samma studie4
    • Trombocytopeni:82
      • Dock är det inte samma typ av mortalitetsindikator hos covid-patienter som vid andra septiska tillstånd83
    • LDH82
      • Förhöjt
    • CRP:
      • 61 % har CRP ≥ 10 mg/L84
      • Hos många personer är CRP förhöjt, och man har sett att CRP-höjning var relaterad till allvarlighetsgraden4
      • I Kina har CRP använts vid utredning av covid-19, men det något oklart vilket värde det har85-86
    • D-dimer:
      • D-dimer på >1 μg/L vid inläggning på sjukhus för covid-19 verkar korrelera med högre risk för död enligt en studie87
      • En ökning av d-dimer över tid innebär att kritiskt läge med behov av IVA-vård närmar sig83 
      • Detta överensstämmer med vad man sett vid exempelvis sepsis
    • ASAT/ALAT:
      • 21 % har förhöjda leverenzymer enligt en italiensk studie84
    • Kreatinin:
      • Förhöjt hos 14 %84
    • Prokalcitonin:
      • Kan vara förhöjdt
      • Värden upp till 2 µg/L ses hos rent covid-19 utan bakteriell pålagring52
    • Ferritin:
      • Kan vara förhöjt
    • PK(INR):
      • Något förhöjt hos de sjukaste patienterna83
    • Troponin T:
      • Enligt en kinesisk studie med 187 inlagda patienter sågs förhöjda nivåer hos 29 %:88
        • Av alla 187 patienter hade 35 % underliggande kardiovaskulär sjukdom, och hos dessa hade 55 % förhöjda troponin T-nivåer
        • Myokardieskada relaterades till högre mortalitet i covid-19 enligt studien
      • Tämligen vanligt med föröjt värde och troligen en indikator på sämre prognos52
    • PCR:
      • Sensitiviteten verkar vara <80 %73
      • Vid negativt utfall men fortsatt klinisk misstanke kan serologi genomföras:10
        • IgM ensamt är egentligen inte tillräckligt dock, utan konversion till IgG måste ses senare i förloppet för att få säkerhet i diagnosen
  • Andra prover (differentialdiagnos):
    • Influensa
    • Kikhosta
    • Klamydia
    • Mykoplasma
    • Legionella
  • Bilddiagnostik:
    • DT-undersökning har i praktiken blivit ett diagnostiskt instrument:52
      • Då NPH-prover för covid-19 inte anses vara tillräckligt sensitiva har typiskt insjuknande samt klassiska DT-förändringar på lungorna ansetts räcka för diagnos i de fall provsvaret är negativt men den kliniska misstanken hög
    • DT-undersökning visar typisk bild som vid viral pneumoni:
      • Undersökningen har hög sensitivitet för covid-1989
      • Hos 86 % av de med allvarlig sjukdom sågs förändringar på DT4
      • På ett kryssningsfartyg hade 80 % av de symtomatiska fallen DT-förändringar56
      • Subkliniska fynd är vanligt förekommande med förändringar bland asymtomatiska fall39
      • Så kallad "ground glass"- bild ses hos både vuxna och barn med DT-fynd vid covid-193
    • För artiklar och bilder om bilddiagnostiska fynd hänvisas till RSNAJournals med särskilt fokus på covid-19 och RSNA Coronavirus cases
    • Helst ska provsvaret gällande covid-19 ha kommit enligt Svensk Förening för Medicinsk Radiologi:90
      • "För att i största möjliga mån undvika transporter till och sanering av röntgenavdelningar rekommenderas att avvakta provsvar på Covid-19-misstänkta patienter innan de genomgår undersökning på röntgenavdelning. Vid akuta livshotande frågeställningar som inte kan hanteras på annat sätt ska undersökning inte fördröjas."
    • Lungröntgenbild ser ut som en klassisk viral pneumoni med diffusa basala infiltrat91
  • Serologi:
    • Enligt en sammanställande rapport från Folkhälsomyndigheten:10
      • Antikroppstest kan utföras som komplement till PCR vid diagnos av covid-19, men inte på egen hand
      • IgM:
        • Såsom vid andra virusserologier verkar specificitet och sensitivitet av IgM vara sämre jämfört IgG
        • Verkar som IgM kan kvarstå efter symtom
        • Ensamt IgM-test är inte ett bra diagnostiskt alternativ för diagnostisering, utan behöver kombineras med PCR
      • IgG:
        • Serokonversion verkar inträffa efter 3 veckor
        • Oklart om milda fall ger IgG-antikroppar
      • Del av virusets påverkan på specificitet och sensitivitet:
        • Vid mätande av IgG används främst spike (S)- och nukleokapsidprotein (N)
        • S verkar ge säkrare utfall
      • Serologi vid sars och mers:
        • I långtidsuppföljningar av sars på 2-3 år verkade antikroppstitrarna kvarstå, man har sett antikroppar mellan 2 och 17 år efter exponering92-93
        • Hos mers-patienter verkade antikroppssvaret korrelera med allvarlighetsgrad
        • Vid mers och andra coronavirus verkar antikroppssvaret avta inom 1-3 år94-95
      • Andra coronavirus:
        • Finns viss korsreaktivitet
        • Återinsjuknande har setts hos individer med immunitet av något av de andra coronavirusen
    • Enligt en studie med 173 kinesiska patienter följer SARS-CoV-2 ett typiskt viralt antikroppsmönster:96
      • Serokonversionen går snabbt upp de 14 första dagarna
      • Den kumulativa seropositiva responsen nådde 50 % den 11:e dagen
      • Den kumulativa seropositiva responsen nådde 100 % den 39:e dagen
      • Först sågs antikroppssvar med mediantid dag 11, IgM med mediantid dag 12 och IgG med mediantid dag 14
      • Antikroppar kunde ses även hos vissa patienter tidigt i förloppet (mindre än en vecka sedan debut) trots att RNA-nivåer inte gick att mäta upp
      • Kombinationen av RNA och antikroppar torde således öka sensitiviteten för att finna infekterade patienter
    • Folkhälsomyndigheten analyserar 1 200 blodproveri veckan från 9 regioner under en 8 veckor lång period:97
      • Jämtland, Jönköping, Kalmar, Skåne, Stockholm, Uppsala, Västerbotten, Västra Götaland och Örebro ingår
      • Blodproverna samlas slumpvis in från laboratorium dit blodproverna är sända av andra orsaker (exempelvis provtagning i primärvården)
      • I Stockholm har högst andel antikroppar mätts upp där 7,3 % av proverna hade antikroppar, till skillnad från Skåne där 4,2 % hade antikroppar och 3,7 % i Västra Götaland
    • Andelen med antikroppar bland blodgivare i Sverige:98
      • Från vecka 17 till 22 samlades 400 prover in per vecka för analys av antikroppar
      • Siffran ökade från 1,6 % till 5,0 %
    • En stor spansk populationsstudie med 60 000 provtagningen i alla åldersspann över landet redovisade följande resultat:99
      • Testerna gjordes i slutet av april, efter flertalet veckor av så kallad "lock down" av landet
      • Både venös och kapillär provtagning av IgM/IgG
      • 5 % av de testade hade IgG-antikroppar
      • Om man differentierade bland de som uppvisade troliga symtom var siffran med antikroppar 13,6 %
      • Personer med anosmi som symtom hade IgG i 43 % av fallen
    • Antikroppar hos sjukvårdspersonal i Belgien:100
      • 3056 personer inom sjukvården testades, där personalkategorier läkare, sköterskor, undersköterskor, paramedicinare, IT-personal, studenter, voluntärer samt administrativ persona ingick
      • 6,4 % av dessa hade antikroppar
      • Man såg ingen koppling till huruvida man jobbat patientnära med covid-19 eller ej, inte heller om man arbetat nära en kollega med bekräftad covid-19
      • Koppling sågs till hushållskontakter med covid-19 

När remittera?

  • Handläggningen och beslut om remittering görs i samråd med infektionsläkare/smittskyddsläkare:
    • Alla fall måste inte läggas in, utan milda fall kan egenbehandla i hemmet
    • Sjukdomen klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig, det vill säga smittskyddsåtgärder som karantän kan tas
  • Alla misstänkta fall ska anmälas via SmiNet:
    • Detta är Folkhälsomyndighetens rekommendationer från 19/3-2020
    • Lokala anpassningar verkar ske i olika regioner

Behandling

Behandling av covid-19

Remittering

  • Handläggningen och beslut om remittering görs i samråd med infektionsläkare/smittskyddsläkare:
    • Alla fall måste inte läggas in, utan milda fall kan egenbehandla i hemmet
  • Sjukdomen klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig, det vill säga smittskyddsåtgärder som karantän kan tas:
    • Alla misstänkta fall ska anmälas via SmiNet

Läkemedelsbehandling

  • I nuläget finns ingen läkemedelsbehandling med tillräcklig evidens för covid-19:
    • Flera kliniska studier pågår på ett antal preparat, bland annat remdesivir, klorokin/hydroklorokin, lopinavir-ritonavir (läkemedel mot HIV) och tocilizumab
    • Läkemedelsverket har beviljat beredskapslicens för läkemedlet remdesivir
    • Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV) har tagit fram ett dokument med information om möjliga behandlingsmetoder
  • Undvika ACE-hämmare och ARB?
    • Det finns hypoteser kring att ACE-hämmare kan skapa ett allvarligare förlopp:
      • Man har sett att patienter med hypertoni har högre dödlighet vid covid-19
    • Teorin består i att covid-19 binder till ACE2-receptorer, vilka uppregleras i sitt uttryck vid behandling med ACE-hämmare och ARB
    • Det finns ingen evidens hos människa som stödjer detta:
      • Djurstudier har snarare visat positiva lungprotektiva effekter av behandlingen, men även den evidensen är svag
    • European Society of Cardiology och European Medicines Agency, EMA rekommenderar att medicineringen bör fortsätta hos dessa patienter
  • Undvika NSAID?
    • Läkemedelsverket 2020-03-18:
      • "Vi har i nuläget inte kännedom om några vetenskapliga data som talar för att febernedsättande och smärtlindrande läkemedel (innehållande till exempel ibuprofen, naproxen och paracetamol) skulle vara ogynnsamt för sjukdomsförloppet vid covid-19 eller andra virusinfektioner"

Svårt sjuka patienter på sjukhus

  • De individer som får en svårare form kan behöva intensivvård.
  • Då ges understödjande behandling såsom syrgas, vätska med mera.

Palliativ vård vid covid-19

  • En samtalsguide om hur man kan hålla samtal med närstående till samt patienter med svår covid-19 finns hos Palliativt utvecklingscenter vid Lunds Universitet.
  • Det finns rekommendationer från Palliativt kunskapscentrum i Stockholms län och Nationella Rådet för Palliativ Vård (via Stockholms Sjukhem) specifikt för covid-19.

Förebyggande åtgärder

  • Vid kontakt med patienter med misstänkt infektion ska adekvat användning av skyddsutrustning ske.
  • Smittspårning och eventuell isolering av exponerade personer är en förebyggande åtgärd för att motverka spridning.
  • Allmänna råd från Folkhälsomyndigheten:
    • Inga folksamlingar med fler än 50 personer i Sverige rekommenderas
    • Distansundervisning för gymnasie- och högskoleelever
    • Butiker, köpcentrum etc rekommenderas begränsa antalet som kan vistas i lokalerna samtidigt samt anvisa om hur långt det ska vara mellan personerna som köar
    • Idrottsföreningar rekommenderas ha matcher och tävlingar utomhus, kan man inte garantera att smittspridningsrisken är låg bör aktivitetn ställas in
    • Ideella föreningar rekommenderas skjuta upp möten/årsmöten och dylikt om det krävs att mötet sker med alla fysiskt på samma plats
    • Arbete bör ske hemifrån om möjligt
    • Kollektivtrafiken bör begränsa antalet resenärer och anpassa antalet turer så det inte finns trängsel
    • Personer över 70 år och de som tillhör andra riskgrupper bör begränsa sina fysiskt nära kontakter med andra och helt undvika att åka med kollektivtrafik och andra allmänna färdmedel
    • Är man över 70 bör man också undvika att handla i butiker som apotek och matvarubutiker eller vistas på andra platser där människor samlas
    • Om man har eller kan ha smittats av covid-19 kan man ha rätt till smittbärarpenning och reseersättning (Försäkringskassan)

Behandlingsmål

  • Minskade symtom.
  • Minskad dödlighet.
  • Långsam smittspridning i befolkningen så att sjukvårdens kapacitet räcker.

Behandlingen i korthet

Milda fall

  • Patienter med mild covid-19 utan riskfaktorer kan självbehandla i hemmet. 
  • WHO rekommenderar:101
    • Patienten och de andra i samma hushåll borde utbildas inom hygienrutiner
    • Anhöriga som vill hjälpa den sjuka ska få instruktioner kring hur detta görs med bäst hygien, och den anhörige bör själv vara utan riskfaktorer
    • Man bör be den smittade inte röra sig i hela hushållet, utan försöka vara i ett specifikt rum
    • Gemensamma rum som kök och badrum bör hållas välventilerade
    • Man bör inte dela säng och generellt hålla en meters avstånd från varandra
    • Noggrann handhygien
    • Om det finns möjlighet bör den smittade ha ansiktsmask på dig för att minska sittsamheten. Finns inte mask eller om patienten är obekväm med denna bör noggran host/nysetikett utföras med papper. Pappret slängs efter nysning/hostning och händer tvättas

Läkemedelsbehandling

  • I nuläget finns ingen läkemedelsbehandling med tillräcklig evidens, även om det finns studier i positiv riktning: 
    • Flera kliniska studier pågår på ett antal preparat, bland annat remdesivir, klorokin/hydroklorokin, lopinavir-ritonavir (läkemedel mot HIV) och tocilizumab
    • Man kan baserat på andra virala sjukdomar anta att antiviral behandling egentligen måste sättas in tidigt i förloppet:102
      • Vid svår covid-19 med ARDS beror skadan oftast på en cytokinstorm
      • Denna mekanism är kroppsegen och därmed torde inte antivirala läkemedel kunna påverka just denna del
    • Remdesivir:
      • European Medicines Agency (EMA) har rekommenderat att godkänna remdesivir för godkännande103
      • Läkemedelsverket har beviljat beredskapslicens för läkemedlet remdesivir104
      • Djurstudier:
        • I djurstudier hade läkemedlet effekt på sars och mers80
      • Ebola:
        • Har inte haft effekt vid ebola23
      • Biverkningar:
        • Troligtvis lindriga biverkningar23
      • Studieresultat:
        • En dubbelblindad randomiserad studie med 1 063 patienter visade positiva resultat:105
          • Gruppen som fick remdesivir hade en återhämtningstid på 11 dagar jämfört 15 dagar i placebogruppen
          • 88,7 % av patienterna i studien klassificerades som "severe disease"
        • En kinesisk studie med 237 patienter gav icke-signifikanta svagt positiva resultat, men avslutades i förtid:106
          • Man såg numerärt ett lägre antal dagar till klinisk förbättring, som dock inte var statistiskt signifikant
          • Studien avslutades i förtid:
            • Detta då fler i remdesivir-gruppen hade "adverse events" jämfört med de som avslutade placebo i förtid
            • Bland de som fortsatte med placebo var andelen rapporterade adverse events i princip lika stor som i behandlingsgruppen
        • En studie visade ingen signifikant skillnad mellan dosering 5 versus 10 dagar:107
          •  Man mätte behandlingsresultat hos 5- och 10-dagars behandling med remdesivir hos patineter som inte behövde respiratorbehandling
          • Ingen skillnad sågs
        • En mindre studie med 53 patienter har gjorts:81
          • 68 % förbättrades i sitt syrgasbehov efter 18 dagar
          • 13 % mortalitet rapporderades efter 18 dagar
          • Svårt egentligen att värdera det positiva utfallet då det inte fanns en kontrollgrupp i studien
    • Klorokinfosfat, klorokin och hydroxyklorokin används inte mot covid-19 i Sverige:
    • Favipiravir:102
      • Utvecklat som ett influensaläkemedel
      • Enligt kinesiska medier effektivt mot covid-19
      • Referensgruppen för AntiViral terapi (RAV) i Sverige inväntar publicerade studieresultat
    • Trippelbehandling med lopinavir, ribavirin och interferon-beta-1u:
      • En randomiserad multicenterstudie har gett positiva resultat i vissa fall:
        • Om behandlingen påbörjades inom 7 dagar från symtomdebut såg man positiva utfall
        • Patienterna slutade vara positiva i sina NPH-, saliv-, hals- och avföringsprover tidigare än den grupp som inte fick behandling
        • Även tid på sjukhuset förkortades
        • Gruppen inkluderade inte allvarligt sjuka, var inte blindad och hade ingen placebogrupp
    • Lopinavir-ritonavir:
      • Verkar inte ge effekt utöver normalbehandling vid allvarliga fall av covid-19102,111
    • IL-6-hämmare:12
      • Vanligtvis reumatiskt läkemedel
      • Studier med detta läkemedel har startats
      • Tänkt verkningsmekanism är hantering av den immunologiska responsen som framförallt drabbar lungorna vid covid-19
    • Konvalescent plasma:112
      • Under sars, mers och ebola har detta använts som behandlingsmetod hos kritiskt sjuka
      • Innebär plasmadonation från tillfrisknade individer
      • Det finns mindre studier gjorda:
        • I en fallstudie med 5 individer (ej kontrollerad studie) sågs positiva resultat113
        • Ytterligare en kinesisk studie md 10 patienter hade positiva utfall114
    • Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV) har tagit fram ett dokument med information om möjliga behandlingsmetoder

Övrig läkemedelsbehandling

  • För läkemedelsbehandling på sjukhus hänvisas till WHO:s dokument samt UpToDates information om Covid-19
  • Kortison vid konstaterad covid-19:
    • En sammanställning av studier115
      • Studier gjorda på sars och mers-patienter visar sammantaget sämre resultat för patienter behandlade med kortikosteroider
      • Inte heller lunginfektioner hos patienter med influensa eller RSV verkar ha god effekt
      • Det finns dock många statistiska osäkerheter i dessa typer av studier
    • Denna sammanställning har ifrågasatts av en kinesisk expertgrupp:116
      • Menar att datan man refererar till som konkluderar att man inte bör använda kortikosteroider inte är helt korrekt bedömd
      • Utlåtandet från denna grupp är att datan visar positiva indikationer för korta cykler med låg till moderat dos
    • Svensk förening för anestesi och intensivvård:117
      • I deras rekommendationer gällande covid-19 i en intensivvårdsmiljö, så konkluderas att evidensen är skral
      • De skriver "Sammantaget saknas evidens för positiva kliniska effekter av steroider på indikationen i COVID-19-utlöst ARDS"
      • Vid terapiresistent septisk chock rekommenderas lågdos steroider enligt Surviving Sepsis Campaign Guidelines
    • Rekommendationer i Stockholm:52
      • Ges inte för att behandla covid-19, men ges i övrigt på sedvanliga indikationer, ingen extra restriktivitet ska appliceras 
      • Steroidbehandling ska även ökas som vanligt vid t ex feber eller annan stress hos patienter som regelbundet tar steroider
    • Brittisk studie:118
      • Preliminära resultat från en brittisk studie visar positiva resultat för kortisonbehandling
      • 2 104 patienter randomiserades till intag av 6 mg dexametason per dag utöver vanlig vård, 4 321 randomiserades till endast vanlig vård
      • Bland patienter som behövde mekanisk ventilation minskade mortaliteten med en tredjedel hos gruppen som behandlades med dexametason
  • Antibiotika:119
    • Sekundär bakteriell pålagring vid viral pneumoni har visat sig vara ett problem vid tidigare pandemier
    • Särskilt vid sars-utbrottet rapporterades detta som en stor 
    • risk för äldre patienter
    • En brittisk sammanställning förordar därför antibiotikabehandling vid covid-19 orsakade pneumonier hos äldre 
  • Trombosprofylax:
    • De mer allvarliga formerna av covid-19 progredierar till en systemisk sjukdom med koagulopati
    • I Stockholm är rekommendationerna följande för vuxna patienter med covid-19:120
      • Även till patienter som inte sjukhusvårdas kan trombosprofylax övervägas
      • Gäller särskilt patienter med riskfaktorer som riskerar sängliggande stora delar av dagen
      • Även patienter med covidverifierad pneumoni och riskfaktorer bör övervägas
      • Med riskfaktorer inkluderas bland annat övervikt, tidigare trombos, cancer
    • I Stockholm är rekommendationerna följande för SÄBO-fall:121
      • Rekommendationerna gäller både verifierade och misstänkta fall
      • Doseringen vid eGFR ≥30 mL/min:
        • Vikt <50 kg ges inj Fragmin 2 500 E alternativt Innohep 2 500 E x 1 subkutant
        • Vid kroppsvikt 50–90 kg ges inj Fragmin 5 000 E alternativt Innohep 4 500 E x 1 subkutant
        • Vid kroppsvikt >90 kg ges inj Fragmin 75 E/kg x 1 subkutant alternativt Innohep 50 E/kg x 1 subkutant
      • Dosering vid eGFR <30 mL/min:
        • eGFR 15–29 mL/min: LMH-behandling i dos som reduceras med 50 % kan övervägas, ner till 2 500 E x 1 som lägst. Anti-faktor Xa kan följas för att utesluta ackumulering av LMH
      • Dosering vid trombocyter 30–50x109/L:
        • Reducera dosen
        • Ges ej vid trombocyter <30x109/L
      • Behandlingstid rekommenderas fortgå till 2–4 veckor efter insättning såvida kliniska tecken på fortsatt infektion i en veckas tid 
    • I Stockholm är rekommendationerna följande för sjukhusfall:122
      • Till vuxna patienter med covid-19-infektion som är immobiliserade och som vårdas i slutenvård:
        • Fragmin 5 000 E x 1 subkutant eller Innohep 4 500 E x 1 subkutant
        • Reducering av dos vid följande fall:
          • Vikt <50 kg rekommenderas dosen 2 500 E x 1 subkutant
          • Trombocyter <50x109/L
          • Vid tpk <30x109/l bör man överväga att sätta ut LMH
        • Ökning av dos i följande fall:
          • Vikt >90 kg kan doseringen ökas motsvarande 75 E/kg x 1 subkutant
        • Vid svår covid-19 som kräver en högre vårdnivå (IMA, IVA):
          • Dubblerad profylaxdos rekommenderas, det vill säga ovanstående doseringar x2 istället för x1
          • Man kan använda sig av endosförfarande
          • Halverad dos vid GFR <30 mL/minut
        • Fortsatt trombosprofylax kan övervägas att ges under 2–4 veckor efter utskrivning från sjukhus. NOAK i profylaxdos kan då övervägas som alternativ till LMH
    • IVA-patienter:123
      • En studie med 150 patienter från 4 IVA-enheter i Frankrike har konkluderat att trombotiseringen hos denna patientgrupp är osedvanligt hög trots pågående antikoagulantia
      • De föreslår därför höjda doser hos covid-19 positiva IVA-patienter
      • En studie jobducerade lungorns utseende, 7 fall var dödsorskaen ARDS till följd av covid-19, vid 7 fall ARDS orsakat av H1N1:
        • Alveolära mikrotromboser sågs 9 gånger oftare hos covid-19 patienterna124
    • En studie konkluderar att blodförtunning gav lägre mortalitetsgrad för inlagda patienter:125
      • Studien inkluderade 2 773 amerikanska patienter med konstaterad covid-19
      • Skillnaden i mortalitetsgrad mellan gruppen som behandlades med anti-koagulantia och gruppen som inte behandlades ökade hos den grupp som fick mekanisk ventilation
      • Både per orala alternativ och injektioner gavs
    • En rapport föreslår lågmolekylärt heparin som profylax till alla patienter som läggs in på grund av covid-19, oavsett allvarlighetsgrad:126
      • Man har gjort en mindre studie med 449 kritiskt sjuka covid-19 patienter:
        • 22 % av covid-19-gruppen fick lågmolekylärt heparin i 7 dagar
        • 21 % av allvarliga virala pneumonier utan SARS-CoV-2 fick också lågmolekylärt heparin i 7 dagar
      • 28-dagarsmortalitet:
        • Man såg ingen skillnad hos de som fick lågmolekylärt heparin och de som inte fick det i covid-19-gruppen
        • Hos covid-patienter med d-dimer över 3 var dock mortaliteten lägre hos användare av lågmolekylärt heparin (32,8 % jämfört 52,4 %)
        • Ingen sådan skillnad sågs i den andra gruppen
        • Det står inte angivet hur många som hade d-dimer över 3 så det är svårt att värdera hur stor testgruppen var
  • D-vitamin?127
  • C-vitamin?

Läkemedelsbehandling i samband med covid-19 pandemin

  • Kortison:
    • Hos patienter med exempelvis reumatiska sjukdomar:
    • Svensk Reumatologisk Förening skriver:131
      • "Vi rekommenderar dig att inte stoppa eller minska din anti-reumatiska behandling om du inte har infektionstecken. Du kan också fortsätta som vanligt (dvs med lägsta möjliga dos) med din smärtstillande behandling som ofta är paracetamol eller NSAID-preparat"
    • Rekommendationerna är baserade på EULAR och Folkhälsomyndigheten
    • Amerikanska motsvarigheten har samma hållning132
  • ACE-hämmare och ARB:
    • Det har funnits hypoteser kring att ACE-hämmare kan skapa ett allvarligare förlopp:133
      • Man har sett att patienter med hypertoni har högre dödlighet vid covid-19
      • Teorin består i att covid-19 binder till ACE2-receptorer, vilka uppregleras i sitt uttryck vid behandling med ACE-hämmare och ARB
    • Det finns ingen evidens hos människa som stödjer detta:133
      • Djurstudier har snarare visat positiva lungprotektiva effekter av behandlingen, men även den evidensen är svag
    • En studie med 8 910 patienter visade ingen överdödlighet hos patienter som medicinerade med ACE-hämmare:134
      • Studien var retrospektiv och inkluderade patienterna via databaser i Asien, Europa och Nordamerika
      • Dödsantalet gällde under tiden för inläggning
    • European Society of Cardiology (ESC) och European Medicines Agency (EMA) rekommenderar att medicineringen bör fortsätta hos dessa patienter133,135
  • NSAID: 
    • Det finns ingen bakomliggande evidens för att inte använda NSAID just vid covid-19 men den bakomliggande teorin är samma som vid ACE-hämmare och ARB:
      • Teorin består bland annat i att covid-19 binder till ACE2-receptorer, vilka uppregleras i sitt uttryck vid behandling med ACE-hämmare och ARB
      • Även dess inflammationsdämpande effekt har påpekats kunna vara en riskfaktor
    • Sammanfattningsvis finns det ingen avrådan eller underliggande evidens som pekar mot avrådan:
      • Läkemedelsverket 2020-03-18:136
        • "Vi har i nuläget inte kännedom om några vetenskapliga data som talar för att febernedsättande och smärtlindrande läkemedel (innehållande till exempel ibuprofen, naproxen och paracetamol) skulle vara ogynnsamt för sjukdomsförloppet vid covid-19 eller andra virusinfektioner"
      • European Medicines Agency, EMA 2020-03-18:137
        • Det finns ingen evidens som tyder på försämring av covid-19 vid intag av ibuprofen
        • EMA följer saken noga
      • WHO uppger att det inte finns tillräcklig data för en avrådan 2020-03-18
        • Rekommendationen är alltså inte att använda ibuprofen, utan att det inte finns en aktiv avrådan138
  • Nebulisatorer:
    • På grund av risk för aerosol rekommenderas byte av nebulisator till andra alternativ som sprayinhalator med spacer139-140
    • Gäller framförallt i vårdmiljö140

Egenbehandling

Annan behandling

  • Syrgas:52
    • Vid inläggningskrävande fall är det vanligt med syrgasbehov
    • Målsaturation 91–96 % beroende på graden av andningspåverkan, takykardi och subjektiva besvär
    • NHF, nasalt högflöde:
      • Ger ökad aerosolbildning
      • Kan hjälpa vid fall där vanlig syrgasbehandling på grimma/mask inte är tillräckligt
      • Används ofta med flöde 30–40 liter/minut
  • CPAP:
    • Kan provas, men patienter som behöver CPAP progriderar ofta vidare till respirator52
  • NIV:23
    • Har utvärderats vid sars, mers och influensa
    • Studierna är små men sammantaget visar de en liknande bild
    • En stor andel blir inte hjälpta, utan hypoxiska och måste intuberas
    • Vid tidig/lätt försämring kan NIV eventuellt ha en plats
  • Hos svårt sjuka:
    • Nödvändig stödjande vård som administrering av syrgas, vätskor, antibiotika mot misstänkta andra patogener med mera
    • Intubering:141
      • Bör enligt Infektionsläkarförening ske tidigt i ett allvarligt förlopp för att undvika att patienterna kraschar
      • Rekommenderas om NHF eller NIV inte fungerar
      • Hittills verkar det behövas vårdtider i storleken 2–3 veckor
    • Hyperbar oxygenterapi (HBO/HBOT):
      • Hyperbar oxygenterapi är likställt med tryckkammarbehandling. Patienten får sitta i en tryckkammare och andas in 100 % syrgas142
      • En mindre kinesisk studie med 5 patienter visade mycket lovande utfall, men studien har många metodologiska svagheter så resultatet bör troligtvis mest tolkas som en positiv indikator143
    • ECMO:52
      • Krävande teknik med syresättning via konstgjord lunga utanför kroppen
    • CytoSorb, verktyg:80
      • FDA, i USA, har godkänt användandet av CytoSorb vid allvarliga fall av covid-19
      • Produkten "renar" blodet från cytokiner
      • Får användas hos vuxna över 18 år som är inlagda på IVA
  • Intensivvård?
    • Socialstyrelsen har författat ett dokument "Prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden":63
      • Restriktivitet kring att påbörja intensivvård, endast patienter som har stor sannolikhet till fortsatt överlevnad bör läggas in på IVA
      • Frågan om biologisk ålder blir än mer central:
        • Antal vitalfunktioner/organsystem som sviktar
        • Graden av svikt i vardera system
        • Grad av samsjuklighet
        • Hög kronologisk ålder spelar in i bedömning av förmågan att leva vidare efter intensivvård
      • Följande prioritetsordning förordas därför enligt Socialstyrelsen:
Skärmavbild 2020-03-27 kl_ 11_16_18.png

Eftervård

  • Socialstyrelsens publikationer:144
    • Socialstyrelsen har publicerat kunskapsstöd, ett för primärvården och ett för vårdavdelningar på sjukhus, gällande eftervård av covid-patienter
    • De har också publicerat ett beräkningsverktyg
  • Nedan följer en sammanfattning av stödet för primärvård:145
    • Insatserna är tänkta att se till att patienter återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktions- och aktivitetsförmåga samt nutritionsstatus
    • Det gäller både patienter som fått långvarig vård inneliggandes, men också patienter som haft ett långvarigt förlopp med egenvård i hemmet
    • Exempel på rehabiliterande insatser som kan ske inom primärvården:
      • Andningsträning
      • Träning av fysiska förmågor och aktivitetsförmågor
      • Nutritionsinsatser
      • Utprovning av hjälpmedel
    • Teambaserad rehabilitering kan i många fall vara nödvändigt då det förutom lungpåverkan kan uppstå nedsättningar i flera system:
      • Skador i centrala och perifera nervsystemet:
        • Ger påverkan på motoriska, kognitiva och emotionella funktioner
    • Patienter som har fått intensivvård:
      • Dessa patienter kan behöva specialistrehabilitering 
      • Det finns ett samlingsbegrepp, PICS (post intensive care syndrome), som sammanfattar problem som kan uppstå:
        • Muskelsvaghet, undernäring, nedsatt lungfunktion, allvarlig trötthet (fatigue), påverkan på fysisk aktivitet och träningsförmåga, smärta, psykiska och kognitiva besvär
      • Primärvårdens roll hos denna patientgrupp är att fånga upp dessa patienter för remittering till en specialiserad instans
      • Även koordinering gällande patientens arbete och sjukskrivning är en viktig uppgift för primärvården
    • Patienter som har haft ARDS:
      • Patienter som har haft ARDS har osäker respiratorisk status på lång sikt
      • Dessa behöver behöver följas upp för att kunna remitteras vid behov
    • Äldre:
      • Äldre drabbas särskilt av en sjukdomspersiods immobilisering
      • Det tar längre tid för äldre att träna upp och återfå muskulär styrka och uthållighet
    • Ändrad form av rehabilitering?
      • Arbetssätt kan behöva att förändras för att möta det troligtvis klart ökande behov av rehabilitering som kommer ses till följd av covid-19 patienter
      • Digitala möten, telefonkontakter, gruppbehandlingar med mera kan bli aktuella strategier för att kunna ge kvalitativ men mer resurseffektiv rehabilitering 
    • Olika rehabiliteringsområden att iaktta i primärvård:
      • Andningsrehabilitering:
        • Fysisk aktivitet i den grad patienten mäktar med bör rekommenderas
        • Andningsteknik bör tränas i form av djupandning, motståndsandning med slutna läppar, inspiratorisk muskelträning
        • Axlar, skuldror och bröstrygg bör röras och cirkulationtränas
      • Mobilisering och fysisk träning:
        • I början kan gånghjälpmedel vara aktuellt
        • Aktiv progressiv mobilisering bör ske tidigt, exempelvis i sängen genom att gå från liggande till sittande
        • Flera korta sessioner är bättre än en längre session i början
        • Rörlighet, balans, förflyttningskapacitet, kondition och styrka är områden som behöver tränas
      • ADL:
        • Bedöm förmågan till ADL
        • Försiktig träning av dagliga aktiviteter bör ske redan i början
        • Information bör ges om hjärntrötthet och energibesparande aktiviteter
        • Beakta eventuellt behov av tryckavlastning
      • Kognition och psykologisk påverkan:
        • Bedömning av känslomässiga samt neuropsykologiska aspekter
        • Märks kognitiv nedsättning av kan en neuropsykologisk bedömning behöva göras
        • Vid nedsättning av kommunikation, minne, planering och initiativ kan både stöd och hjälpmedel behöva erbjudas
        • Betänk körförbud, rekommendationen är att bedöma på samma sätt som vid en stroke
        • Närstående till en patient som genomgått intensiv vård kan också behöva psykosocialt stöd
      • Röst och tal:
        • Bedöm om det finns kvarstående röstproblem för de som intuberats, i sådant fall kan en stämdbandsdysfunktionsutredning behöva inledas
        • Röst- och talträning samt rådgivning kan också bli aktuellt
      • Dysfagi:
        • Bedöming av denna funktion bör framförallt ske hos patienter med kraftigt nedsatt allmäntillstånd
        • Vid misstänkt dysfagi för remiss för utredning ske
        • Även energi- och näringsintag bör bedömas så det tillgodoser patientens behov
      • Nutritionsbehandling:
        • Risk för undernäring bör bedömas, även hos överviktiga
        • Utred eventuella mag- och tarmproblem och aspirationsrisk då sådana problem setts en del hos covid-patienter

Förebyggande åtgärder

  • Vid kontakt med patienter med misstänkt infektion ska adekvat användning av skyddsutrustning ske. 
  • Smittspårning och eventuell isolering av exponerade personer är en förebyggande åtgärd för att motverka spridning.
  • Hindra smittan från att nå äldreboenden:
    • Socialstyrelsen har utkommit med en broschyr gällande detta med frågor att ha som diskussionsunderlag
  • Allmänna rekommendationer från Folkhälsomyndigheten:146
    • Inga folksamlingar med fler än 50 personer i Sverige rekommenderas
    • Distansundervisning för gymnasie- och högskoleelever
    • Butiker, köpcentrum etc rekommenderas begränsa antalet som kan vistas i lokalerna samtidigt samt anvisa om hur långt det ska vara mellan personerna som köar
    • Idrottsföreningar rekommenderas ha matcher och tävlingar utomhus, kan man inte garantera att smittspridningsrisken är låg bör aktiviteten ställas in
    • Ideella föreningar rekommenderas skjuta upp möten/årsmöten och dylikt om det krävs att mötet sker med alla fysiskt på samma plats
    • Arbete bör ske hemifrån om möjligt
    • Kollektivtrafiken bör begränsa antalet resenärer och anpassa antalet turer så det inte finns trängsel
    • Personer över 70 år och de som tillhör andra riskgrupper bör begränsa sina fysiskt nära kontakter med andra och helt undvika att åka med kollektivtrafik och andra allmänna färdmedel
    • Är man över 70 bör man också undvika att handla i butiker som apotek och matvarubutiker eller vistas på andra platser där människor samlas
  • Rökstopp:147
    • En mindre studie med 78 kinesiska patientfall visade klart allvarligare förlopp hos rökare
  • Hälsokontroller av inresande?
    • Rekommenderas inte i nuläget
  • Vaccinering:
    • Inget kommersiellt vaccin finns tillgängligt mot coronavirus
    • En kinesisk studie har publicerat sina första resultat kring vaccinutveckling:148
      • Studien inkluderade 108 försökspersoner och var icke-randomiserad och icke-blindad
      • Olika doser testades
      • T-cellssvaret var bra i alla doskategorier men ökade med högre dos 
    • Det finns ett 70-tal vaccinationsstudier på gång149
  • Allmän prevention:
    • Undvika kontakt med sjuka personer
    • Undvika att röra ansikte/ögon med händer
    • Undvika att ta i hand i onödan
    • Frekvent handtvätt med tvål och/eller handsprit
    • Undvika områden med hög förekomst av covid-19
  • Fysisk distansiering:
    • Rekommenderas i Sverige av Folkhälsomyndigheten
    • En meta-analys undersökte 1 meter versus att inte iaktta avstånd, och kom fram till att avstånd minskade smittspridningen150
  • Ansiktsmask i offentliga miljöer?
    • En Sydkoreansk studie undersökte effektiviteten för just SARS-CoV-2 i kombination med hostningar och kom fram till att kirugiskt munskydd gav marginellt skydd:151
      • Kirurgiska munskydd med vätskebarriär jämfördes med bomullsskydd
      • Man testade mängd virus efter 5 hostningar som utfördes mot en petriskål
      • Mängden virus:
        • Utan mask 2,56 log kopior/mL
        • Med kirurgiskt munskydd 2,42 log kopior/mL
        • Med bomullskydd 1,85 log kopior/mL
        • När man testade maskerna verkade viruset främst fastnat på utsidan av maskerna, inte insidan
      • Konklusionen var att varesig kirugiska munskydd eller bomullskydd gav effektiv effekt, men möjligtvis kanske aerodynamiken kan påverkas och partiklarna spridas kortare avstånd då detta inte undersöktes i testet
    • En kinesisk studie sttuderade vilka åtgärder som minskat smittspridning inom samma hushåll:
      • 23 % av hushållen som studerades hade smittspridning inom hushållet, i resten av fallen skedde ingen smitta 2 veckor efter symtomdebut för det första fallet (laboratoriebekräftat)
      • Av de familjer med smittspridning hade barn (individer under 18 år) hade 36,1 % risk att smittas, vuxna 69,6 % 
  • Karantän?152
    • Cochrane har gjort en rapport kring evidensen vid karantänåtgärder
    • De konkluderade att evidensen vilar på modeller och att modellernas grund egentligen är alltför svag och baserad på fragmenterad fakta
    • Dock visar de modeller som byggts upp att karantän är effektivt för att minska incidensen och mortaliteten
    • Karantän behöver kombineras med andra metoder samt införas tidigt för att få effekt
  • Hur länge är patienten smittsam?
    • Egentligen osäkert
    • Idag är rekommendationen att personer med konstaterad covid-19 ska stanna hemma minst 7 dygn efter insjuknande, samt ha känt sig friskare och absolutvarit feberfria i minst 2 dagar153
    • Individer med bara smak- och luktbortfall rekommenderas vara hemma minst 7 dygn
    • Antikroppsstatus förändrar inte den bedömningen10
  • C-vitamin?
    • Vid c-vitamin substitution har man sett kortare sjukdomsförlopp vid förkylningar i allmänhet, om det getts före symtomdebut154
    • Det finns en Cochrane-rapport från 2013 som fastslår att det kan finnas vinster i att riskgrupper äter c-vitaminssupplement då detta kan minska risken för pneumoni155
    • Det finns få bieffekter rapporterade vid intag av c-vitamintillskott154-155
    • Det finns inga genrella rekommendationer om att riskgrupper ska inta c-vitamin i preventivt syfte vid covid-19
  • Misstänkta fall ska anmälas i SmiNet (smittskyddsportalen).
  • Se även Cochrane Library - Coronavirus (COVID-19): infection control and prevention measures.

Palliativ vård vid covid-19

  • Samtalsguide:
  • Det finns rekommendationer från Palliativt kunskapscentrum i Stockholms län och Nationella Rådet för Palliativ Vård (via Stockholms Sjukhem) specifikt för covid-19:
    • Dyspné:156
      • Viktigt med läge i sängen, skapa lugn:
        • Betänk att dyspné är en subjektiv känsla som inte behöver korrelera med syrebrist157
      • Bedöm om det finns sviktinslag
      • I första hand subkutant morfin 2,5–5 mg, samma dos om oxynorm är aktuellt
      • Om patienten redan står på opioider ges 1/6 av dygnsdosen som vid behov
      • Dosen kan upprepas vid behov
    • Svikt/lungödem:157
      • Furosemid bör ges vid misstänkt hjärtsvikt, kan ges sc eller iv
      • Om det ges sc bör man endast ge 2 mL per insticksställe
      • Dyspné orsakad av svikt kan också behandlas med morfin som annan palliativ dyspné
    • Ångest:156
      • Kan samexistera med dyspné
      • Utöver morfin/oxynorm kan midazolam 2,5 mg läggas till
      • Midazolam dubbelt så "starkt" som stesolid
    • Rossel:156
      • Bedöm om det finns sviktinslag
      • Förändra position i sängen kan hjälpa
      • Rossel i det absoluta slutskedet är inte alltid besvärande för patienten, och därför kan information till anhöriga ibland vara det enda som behöver ges
      • Antikolinergika kan ges:
        • Robinul 0,2 mg/mL 1 mL kan ges subkutant 3–6 gånger per dygn för att torka ut luftvägarna, dock avvägning då torrt och segt slem kan vara mer besvärande
        • Buscopan är också ett alternativ, med samma förbehållning som robinul 
    • Segt slem i luftvägarna:157
      • Bromhexin eller eventuellt acetylcystein kan ges per os157
    • Obstruktivitet:156
      • Bricanyl 0,5 mg/mL 0,5–1 mL kan ges subkutant vid behov
      • Inhalationer med nebulisator bör undvikas och man bör hellre ge sc, iv eller eventuellt inhalera med spacer. Detta på grund av smittorisk157
    • Hosta:156
      • Opioider är det mest effektiva, i första hand subkutant morfin 2,5–5 mg, samma dos om oxynorm är aktuellt
      • Om det redan ges morfin mot dyspné eller annan indikation brukar den dosen räcka
      • Om patienten redan står på opioider ges 1/6 av dygnsdosen som vid behov
      • Dosen kan upprepas vid behov
    • Feber:156
      • I första hand paracetamol 1 g x 3 po eller rektalt
      • I andra hand NSAID, kan ges im i form av toradol 30 mg/mL 0,5–1 mL:
        • Kan ges sc vid behov157
        • Vid ökad blödningsrisk kan COX-2-hämmaren dynastat prövas iv, även denna kan ges subkutant157
      • Kortison kan också ges som febernedsättande i slutskedet, då det kan symtomlindra:
        • Tablett betapred 0,5 mg 8–16 st /dygn injektion betapred 4 mg/mL 1–2 mL subkutant/dygn
    • Smärta:156
      • Opioider är grundbehandlingen, i första hand subkutant morfin 2,5–5 mg, samma dos om oxynorm är aktuellt
      • Kombineras med fördel med paracetamol 1 g x 3 po eller rektalt
      • NSAID kan ges im i form av Toradol 30 mg/mL 0,5–1 mL:
        • Den osäkerhet som förelegat kring NSAID vid covid-19 bör inte förhindra medicinering med dessa preparat då de kan ge god lindring i livets slutskede157
      • Om patienten redan står på opioider ges 1/6 av dygnsdosen som vid behov
      • Dosen kan upprepas vid behov
    • Illamående:157
      • I första hand primperan
      • Haldol är också möjligt att använda
      • Om varesig primperan eller haldol går att använda kan ondansetron testas
      • Även kortison kan hjälpa mot illamående
    • Sömn:156
      • För att somna är 1 mL midazolam 5 mg/mL subkutant en rimlig dos
    • Övrigt:
      • Kortison kan vara symtomlindrande vid luftvägsbesvär157
      • Eventuella försämringar av covid-19 behöver inte tas vid beaktning om lindringen är god vid palliativ vård157

Övrigt

  • Omhändertagande av avlidna i covid-19:
    • Folkhälsomyndigheten har riktlinjer kring detta:158
      • Skyddsutrustning ska användas om exempelvis religiösa förberedelser inför begravning ska göras
      • Stoft anses vara smittofritt
  • Läkemedelsverket önskar att både patienter och sjukvården själva rapporterar alla biverkningar som på något sätt kan vara kopplade till covid-19:159
    • Detta gäller både läkemedel som getts i samband med infektionen/den troliga covid-19 infektionen och övrig behandling
    • Detta då man vill inhämta all möjlig kunskap pga ny sjukdom

Försäkringsmedicinsk bedömning

  • Folkhälsomyndighetens information:76
    • Karensdagen i samband med sjukfrånvaro är borttagen
    • Sjukskrivning är lämpligt under den akuta sjukdomsperioden samt ytterligare två dygns symtomfrihet
    • Läkarintyg behövs först tidigast dag 22
  • Mer information finns hos Försäkringskassan.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

  • Sekundär bakteriell infektion av luftvägarna.
  • Svår pneumoni.
  • Sepsis och chock.
  • Andningssvikt.
  • Fosterskador?
    • En studie med 9 kvinnor som var sjuka med covid-19 i tredje trimestern (Wuhan/Kina) visade inga tecken på fosterpåverkan
  • Död.

Prognos

Förlopp

  • Lindrigt sjuka beräknas vara friska efter 2 veckor, allvarligt sjuka mellan 3 och 6 veckor.
  • Enlig kinesiska data förlöper sjukdomen med ett milt förlopp hos 80 %. Runt 20 % får ett allvarligt eller kritiskt förlopp:
    • 13,8 % får en svår infektion med dyspné, andningsfrekvens ≥30/min, SaO2 ≤93 % och/eller lunginfiltrat i >50 % av lungfälten
    • 6,1 % blir kritiskt sjuka (lungsvikt, septisk chock, multiorgansvikt)
  • Enligt italienska data på 22 512 bekräftade fall hade:
    • 6,7 % inga symtom
    • 10,6 % ospecifika symtom
    • 6,7 % få symtom
    • 46,1 % milda symtom
    • 24,9 % svåra symtom
    • 5,0 % kritiskt tillstånd

Dödlighet

  • Dödligheten varierar mellan olika länder och är bland annat beroende av antal testade för covid-19.
  • Enligt WHO-data den 1:a mars, där antal smittade och dödsfall bland smittade 2 veckor efter diagnos beräknades en dödlighet på runt 5 %.
  • En beräkning på italienska data med 22 512 bekräftade fall visade en dödlighet på 7,2 %:
    • 0–9 år: 0 %
    • 10–19 år: 0 %
    • 20–29 år: 0 %
    • 30–39 år: 0,3 %
    • 40–49 år: 0,4 %
    • 50–59 år: 1,0 %
    • 60–69 år: 3,5 %
    • 70–79 år: 12,5 %
    • 80–89 år: 19,7 %
    • ≥ 90 år: 22,7 %
  • En studie från Kina inkluderande 1099 sjukhusfall påvisade en dödlighet på 1,4 %
  • En studie från Kina med 44 672 bekräftade fall av covid-19 visade följande dödlighetssiffror (observera att det totala antalet sjuka inte är känt vilket kan försvåra tolkningen):
    • Totalt: 2,3 %
    • 0–9 år: 0 %
    • 10–19 år: 0,2 %
    • 20–29 år: 0,2 %
    • 30–39 år: 0,2 %
    • 40–49 år: 0,4 %
    • 50–59 år: 1,3 %
    • 60–69 år: 3,6 %
    • 70–79 år: 8,0 %
    • ≥ 80 år: 14,8 %
    • Män: 2,8 %
    • Kvinnor: 1,7 %
  • Samma studie hittade förekomst av följande samsjuklighet hos de som dog:
    • Hypertoni 6 %
    • Diabetes mellitus 7,3 %
    • Kardiovaskulär sjukdom 10,5 %
    • Kroniska luftvägssjukdomar 6,3 %
    • Cancer (varje form) 5,6 %
    • Ingen samsjuklighet: 0,9 %
    • Hos personer med ett allvarligt förlopp såg man en dödlighet på 13,4 %
  • Aktuella rapporter om antal fall och dödsfall finns på WHO:s hemsida.

Förlopp

  • Lindrigt sjuka beräknas vara friska efter 2 veckor, allvarligt sjuka mellan 3 och 6 veckor:40
    • Mediantiden för slutenvårdsvistelse har i en studie beräknats till cirka 13 dagar4
  • Milt till allvarligt förlopp:
    • I en kinesisk studie sågs milt förlopp hos 80 %. Runt 20 % fick ett allvarligt eller kritiskt förlopp:71
      • 13,8 % fick en svår infektion med dyspné, andningsfrekvens ≥30/min, SaO2 ≤93 % och/eller lunginfiltrat i >50 % av lungfälten
      • 6,1 % blev kritiskt sjuka (lungsvikt, septisk chock, multiorgansvikt)
    • Enligt italienska data på 22 512 bekräftade fall hade:5
      • 6,7 % inga symtom
      • 10,6 % ospecifika symtom
      • 6,7 % få symtom
      • 46,1 % milda symtom
      • 24,9 % svåra symtom
      • 5,0 % kritiskt tillstånd
  • Tiden mellan symtom och inläggning:
    • Medianen runt 12 dagar4
    • I en italiensk studie på 3 200 döda sågs en median på 4 dagar från symtom till inläggning, 8 dagar från symtom till död72
  • Rökning:
    • Rökare löper större risk för ett allvarligt förlopp enligt en mindre kinesisk studie som inkluderade 78 personer147
  • Feber vid ankomst:
    • Feber vid ankomst predisponerar för ett allvarligare förlopp enligt en mindre kinesisk studie som inkluderade 78 personer147
  • Förhöjda troponin T-nivåer:88
    • Enligt en kinesisk studie med 187 inlagda patienter sågs förhöjda nivåer hos 29 %
    • Av alla 187 patienter hade 35 % underliggande kardiovaskulär sjukdom, och hos dessa hade 55 % förhöjda troponin T-nivåer
    • Myokardskada relaterades till högre mortalitet i covid-19 enligt studien
  • Barn:
    • En kinesisk studie på 2 143 barn:57
      • Kritiskt tillstånd sågs endast hos 0,6 % av barnen
    • En sammanställande studie om barn har sett två dödsfall hittills:3
      • En 14-åring, en 10-månaders
      • Ingen bakgrundsinformation finns om dessa
  • Gravida: 
    • Eftersom man har sett att gravida kvinnor utvecklar ett allvarligt förlopp vid influensa, sars och mers i högre grad än icke-gravida kvinnor, finns en viss obekräftad misstanke om att gravida kvinnor kan ha ökad risk för ett allvarligare förlopp vid covid-19
    • Folkhälsomyndighetens rekommendationer:160
      • Gravida med riskfaktorer råds vara extra försiktiga framförallt i slutet av graviditeten
      • Gravida generellt verkar hittills inte ha en ökad risk för allvarlig sjukdom, även om fall med IVA-vård hos gravida varit behövligt hittills
    • En mindre studie med 15 gravida visade milt förlopp:63
      • 10 förlöstes med kejsarsnitt, 1 vaginalt under studien resten var fortsatt gravida
      • Inga besvär med neonatal asfyxi, neonatal död eller missfall rapporterades i gruppen
      • Alla hade klassiskt covid-utseende på DT Thorax, ingen hade en svårare DT-bild efter förlossning
      • Alla i studien hade ett milt förlopp och återhämtade sig väl
    • Ingen ökad prevelans i USA:53
      • Amerikanska CDC:s rapport från mars visar lika stor prevalens av gravida bland de inlagda kvinnorna i fertil ålder somden estimerade siffran hos samma grupp hos befolkningen i stort 
    • WHO listar inte gravida som personer med ökad risk för allvarligt förlopp
  • Kön:
    • Enligt en brittisk rapport var en tredjedel kvinnor och två tredjedelar män av de inlagda på IVA161
    • Enligt en rapport från Lombardiet var 82 % av de inlagda på IVA män7
    • Enligt en rapport från New York var 66,5 % av de inlagda på IVA män46 
  • Smittfrihet:162
    • Folkhälsomyndigheten har tillsammans med flertalet läkarföreningar tagit fram kriterier för smittfrihet vid covid-19
    • Kriterierna lyder:
      • Personer med konstaterad covid-19 som isolerat sig i hemmet kan anses vara smittfria två dygn efter att febern försvunnit ihop med allmän förbättring, samt att det gått mer än 7 dagar sedan debut av symtom
      • Hos personal inom vård och omsrog gäller samma kriterier men än mer försiktighet i form av att de alltid bör provtas vid minsta tvekan
      • På särskilda boenden, korttidsboenden samt i miljöer med känsliga individer bör än mer försiktighet tillämpas i form av att det ska ha gått minst 14 dagar sedan insjuknande samt förbättring av mående och feberfrihet i minst 2 dygn
      • Symtomfria individer rekommenderas inte provtas:
        • Har det skett ändå får man utgå ifrån 7 dagars ytterligare symtomfrihet efter provtagning
      • För den patientgrupp som blivit mest sjuka och varit inlagda gäller hårdare gränser:
        • Av de med svårast sjukdomsbild av de inlagda bör 2 dygns feberfrihet samt stabil klinisk förbättring ses minst 14 dagar från insjuknande, vilket kan sträckas upp till 21 dagar för de som IVA-vårdats
    • Se även rubriken "Viral load" samt mängd utsöndrat virus i olika delar av förloppet" längre upp i dokumentet

Komplikationer

  • Sekundär bakteriell infektion av luftvägarna.
  • Svår pneumoni.
  • Lungemboli.
  • Sepsis
  • Chock:
    • 8,7 % av patienterna som lades in på grund av covid-19 pneumoni fick chock enligt en kinesisk studie82
  • ARDS:
    • 19,6 % av patienterna som lades in på grund av covid-19 pneumoni fick ARDS enligt en kinesisk studie82
  • Arytmier:
    • 16,7 % av patienterna som lades in på grund av covid-19 pneumoni fick arytmier enligt en kinesisk studie82
  • Hjärtinfarkt:
    • 7,2 % av patienterna som lades in på grund av covid-19 pneumoni fick hjärtinfarkt enligt en kinesisk studie82
  • Myokardpåverkan av något slag:
    • Rapporterades i hälften av fallen i en mindre kinesisk studie163
  • Graviditet och foster:
    • En studie med 9 kvinnor som var sjuka med covid-19 i tredje trimestern (Wuhan/Kina) visade inga tecken på fosterpåverkan164
    • Kinesiska fallrapporter visar en viss övervikt åt prematura förlossningar om mamman är covid-19 sjuk:21
      • Dock är dessa förlossningar gjorda med sectio och indikationen har varit oklar
  • Neurologisk påverkan:
    • I en fransk konsekutiv kohort från IVA-behandlade covidpatienter rapporterades neurologisk påverkan:165
      • 14 % hade neurologiskt status vid inläggning
      • 67 % hade neurologisk status efter sövningen trappades ut
      • 33 % hade efter utskrivning från IVA besvär i form av svårt med fokusering, disorientering, dåligt koordinerade rörelser
    • I den franska studien utfördes MRT på 13 patienter som inte hade symtom:
      • Man såg förstärkta områden leptomeningealt
      • Bilateral frontotemporal hypoperfusion sågs hos de 11 patienter som genomgick den typen av undersökning
      • Hos två asymtomatiska patienter sågs små ischemiska stroke med fokal hyperintensitivitet
  • Död:
    • Främst till följd av andningssvikt/ARDS12 

Prognos

  • Prognosen varierar från ett helt asymtomatiskt förlopp till död.45
  • Det verkar finnas vissa tillstånd som predisponerar för en sämre prognos:45
    • Socialstyrelsen har publicerat en rapport där man bland annat poängterar att det är svårt att särskilja hög ålder från sjuklighet som riskfaktor
    • Kroniska sjukdomar som hjärt-kärlsjukdom, diabetes, nedsatt njurfunktion, hypertoni är nämnda faktorer
    • Troligtvis finns det underliggande mekanismer som vi inte vet än då endast förekomsten av sådan sjukdom samt hög ålder inte kan förklara skillnaderna i utfall
  • Socialstyrelsen har angett nedanstående riskfaktorer för en mer allvarlig sjukdom, och kombinationen av flera tillstånd ökar risken ytterligare:45
    • Ålder >70 år
    • Aktiv cancer
    • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancer (dock gäller det inte hormonell adjuvant behandling)
    • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärl-
      kramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
    • BMI >40
    • Neuromuskulär sjukdom (exempelvis Parkinson, MS, ALS)
    • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktions-
      nedsättning)
    • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för Sars-CoV-2
      och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19

Dödlighet

  • Dödlighet i Sverige:166
    • Statistiken fram till maj:167
      • 90 % av de avlidna var över 70 år:
        • 50 % av dessa bodde på särskilt boende
        • 26 % hade hemtjänst
        • Av de som var över 85 år var andelen med insatser från socialtjänsten större
      • Uppdaterad statistik finns här
    • Mortaliteten i Stockholm:168
      • Uppskattas till 0,6 % enligt Folkhälsomyndigheten
      • Varierar mellan åldersgrupper:
        • För åldersgruppen 0–69 är mortaliteten 0,1 %
        • För åldersgruppen 70+ skattas mortaliteten till 4,3 %
      • Se tabell utformad efter Folkhälsomyndighetens tabell 2:
      • Ålder i år Andel i befolkningen i % Mortalitet i %      
        0–49 66,6  0,01      
        50–59 12,5  0,27      
        60–69 9,2  0,45      
        70–79 7,7  1,92      
        80–89 3,1  7,2      
        90+ 0,8  16,21      
    • Demografiska faktorer enligt svensk data:169
      • Personer som inte lever i partnerskap har cirka 1,5 till 2 gånger högre mortalitetsrisk
      • Ju lägre utbildningsgrad, ju högre risk för död
  • Finns det en överdödlighet i covid-19, eller skulle individerna avlidit av något annat?
    • Vid influensaperioder mäter man sjukdomens påverkan via begreppet överdödlighet:
      • Denna metod används då det är svårt att särskilja influensans totala påverkan på dödstal på annat sätt
      • Alla som har influensa dog inte av den sjukdomen, utan av en försämring i en grundliggande sjukdom som oavsett kanske skulle orsakat död
      • En del som avlider testas inte hellerinfluensa och då skulle man kunna missa dessa 
      • Därför möter man total överdödlighet
    • Överdödlighet behöver mätas vid covid-19 med för att få svar:
      • Tills pandemin är "över" kan man egentligen inte veta
    • Absoluta tal är svåra att jämföra:
      • Av ovan nämnda anledningar är det svårt att få en samlad bild
    • Jämförande tal per vecka tidigare år:170
      • Man har sett att vecka 15 år 2020 haft högst antal döda på en vecka sedan millenieskiftet:
      • Sammanlagt registrerades 2 505 dödsfall, det vill säga 358 per dag
      • Den tredje och fjärde mest dödliga veckan efter millenieskiftet är också från april 2020:
        • Vecka 14 respektive vecka 16 rör det sig om
        • Klara regionala skillnader, vilket talar starkt för covid-19 som förklaring
        • I Stockholm är antalet dödsfall vecka 14–16 dubbelt så höga än andra åral mellan 2015–2019
        • I Uppsala, Sörmland, Östergötland, Gotland, Västmanland och Dalarna har dödstalen varit 50 % högre under samma period
  • Dödligheten varierar mellan olika länder:
    • Beror bland annat på antal testade för covid-19:
      • CFR, case-fatality rate (rapporterad dödlighet hos diagnostiserade fall) har varierat mellan 0,4–7,2 procent12
      • En jämförelse mellan Kinas siffror och Italiens siffror har gjorts:171
        • Ålder på populationen:
          • Dels kan man se att Italiens invånare är klart äldre (runt en fjärdedel är äldre än 65 år)
      • Är covid-19 dödsorsaken?
        • Man definierar dödsorsak av covid-19 på olika sätt, där alla som är SARS-CoV-2 positiva och avlider räknas in i statistiken i Italien. Det är ej fallet i Kina
        • Troligtvis kommer överdödlighet vara det mått som bäst kan ge jämförelse i framtiden
      • Strategi för testning:
        • Mer stringenta regler kring testning i Italien
        • Inte helt tydligt i den kinesiska statistiken
  • Enligt WHO-data den 25:e mars är mortalitetsgraden 4 %:172
    • Eftersom pandemin är pågående och testningen ser olika ut är siffrorna svårtolkade
    • Man kan dels anta att det finns ett stort mörkertal som inte är bekräftade fall, och att det kommer tillkomma fler dödsfall
  • Dödlighet jämfört andra virala pneumonier:173
    • Mortaliteten är högre vid en allvarlig pneumoni med SARS-CoV-2 som orsak än andra allvalriga virala pneumonier:
      • 28-dagarsmortaliteten vid covid-19 var 29,8 % jämfört 15,4 %
      • Studien inkluderade 503 patienter, 449 av dessa hade covid-19
      • Covid-19 gruppen var äldre och hade högre TPK-nivåer
  • Prediktiva faktorer:
    • En kinesisk studie visade att förhöjt d-dimer, förhöjd SOFA-score och hög ålder predisponerade för dödlighet87
    • Myokardskada predisponerar för död:88
      • I en studie med 416 patienter avled hälften av de med förhöjda markörer
  • Patienter med diabetes:174
    • En stor fransk studie indikerade att av de diabetiker som läggs in (oavsett typ 1 eller 2) så hade 10,6 % avlidit tills dag 7
    • BMI verkar varit den faktor som korrelerats starkast med intubation och/eller död, medan långitds glykemisk kontroll inte verkade korrelera som självständig faktor i sammanhanget
  • Italienska siffror:
    • En beräkning på italienska data med 22 512 bekräftade fall visade en dödlighet på 7,2 %:5
      • 0–9 år: 0 %
      • 10–19 år: 0 %
      • 20–29 år: 0 %
      • 30–39 år: 0,3 %
      • 40–49 år: 0,4 %
      • 50–59 år: 1,0 %
      • 60–69 år: 3,5 %
      • 70–79 år: 12,5 %
      • 80–89 år: 19,7 %
      • ≥ 90 år: 22,7 %
    • Statistik på avlidna (3 200 döda inkluderades i rapporten):72
      • Medianåldern var 80 år
      • Medelåldern var 78,5 år
      • Den yngsta var 31 år gammal, den äldsta 103 år
      • Män stod för två tredjedelar av fallen, kvinnor en tredjedel
      • Medianåldern för kvinnor som avled var högre än för män (82 år jämfört med 79 år)
      • 1,2 % hade ingen komorbiditet
      • 2,7 komorbiditeter var snittet för de avlidna
      • Alla dödsfall under 40 år hade svåra bakomliggande tillstånd
    • Statistik på komorbiditeter hos de 3 200 avlidna:
      • Hypertoni 73,8 %
      • Diabetes 33,9 %
      • Ischemisk hjärtsjukdom 30,1 %
      • Förmaksflimmer 22 %
      • Kronisk njursvikt 20,2 %
      • Aktiv cancer senaste 5 åren 19,5 %
      • KOL 13,7 %
      • Demens 11,9 %
      • Stroke 11,2 %
      • Kronisk leversvikt 3,2 %
  • Kinesiska siffror:
    • En studie från Kina inkluderande 1099 sjukhusfall påvisade en dödlighet på 1,4 %4
    • En studie från Kina med 44 672 bekräftade fall av covid-19 visade följande dödlighetssiffror (observera att det totala antalet sjuka inte är känt vilket kan försvåra tolkningen):175
      • Totalt: 2,3 %
      • 0–9 år: 0 %
      • 10–19 år: 0,2 %
      • 20–29 år: 0,2 %
      • 30–39 år: 0,2 %
      • 40–49 år: 0,4 %
      • 50–59 år: 1,3 %
      • 60–69 år: 3,6 %
      • 70–79 år: 8,0 %
      • ≥ 80 år: 14,8 %
      • Män: 2,8 %
      • Kvinnor: 1,7 %
    • Samma studie hittade förekomst av följande samsjuklighet hos de som dog:175
      • Hypertoni 6 % 
      • Diabetes mellitus 7,3 %
      • Kardiovaskulär sjukdom 10,5 %
      • Kroniska luftvägssjukdomar 6,3 %
      • Cancer (varje form) 5,6 %
      • Ingen samsjuklighet: 0,9 %
      • Hos personer med ett allvarligt förlopp såg man en dödlighet på 13,4 %71
  • Aktuella rapporter om antal fall och dödsfall finns på WHO:s hemsida.

Dödlighet bland patienter vårdade på intensivvårdsavdelning och i respirator

  • Sverige:
    • Enligt Infektionsläkarföreningen är överlevnaden för patienter äver 80 år med influensa och ARDS som läggs i respirator runt 20 % efter 6 månader:141
      • Svårt att veta om siffrorna är motsvarande vid covid-19
  • Italien (Lombardiet i detta underlag):7
    • Prognos i korthet:
      • 26 % mortalitet, 58 % fortsatt inskrivna, 16 % utskrivna:
        • Individer ≥64 år hade mortalitetsgrad på 36 %
        • Individer ≤63 hade mortalitetsgrad 15 %
    • Inkluderade 1 591 inlagda patienter på IVA:
      • Medianålder 63 år:
        • 23 % var 71 år eller äldre
        • 13 % var yngre än 51 år
      • 82 % män
      • 68 % hade någon typ av komorbiditet:
        • 49 % hade hypertoni
        • Övrig kardiovaskulär sjukdom 21 %, hyperkolestremi 18 %
        • Endast 4 % hade KOL
      • 88 % behövde mekanisk ventilation
    • Andningsdata:
      • 88 % behövde intuberas
      • Fio2 var högre hos äldre patienter
      • Pao2/Fio2 var högre hos yngre patienter
    • Utfall:
      • 58 % var fortfarande inlagda när studien författades
      • 16 % hade blivit utskrivna när studien författades:
      • Den utskrivna gruppen var yngre
      • Medianen för antalet IVA-dagar var 8 för denna grupp
      • 26 % hade avlidit när studien författades:
      • Andelen hypertoniker var högre än den utskrivna gruppen
      • Medianen för antalet IVA-dagar var 7 för denna grupp
  • Storbritannien (England, Wales och Nordirland, ej Skottland i detta underlag):6
    • Prognos i korthet:
      • Bland de som inte krävde mekanisk ventilering första dygnet var 30-dagarsöverlevnaden 70 %
      • Bland de 388 respiratorbehandlade avled 67 % de första 30 dagarna
    • Inkluderade 2 249 patienter inlagda på IVA:
      • Genomsnittlig ålder 60 år, 73 % män
      • 38 % av de inlagdas BMI är över 30
      • 93 % av patienterna har inte behövt någon hjälp i vardagen innan inläggning
      • 63 % fick mekanisk ventilation de första 24 timmarna
      • 7 % hade en allvarlig underliggande sjukdom
      • Bland de som inte krävde mekanisk ventilering första dygnet var 30-dagarsöverlevnaden 70 %
      • De som omedelbart blev lagda i respirator hade 30-dagaröverlevnad på 33 %
    • Bland de 388 respiratorbehandlade:
      • Genomsnittlig ålder på 63 år
      • 73 % var män
      • 89 % hade ingen assistans innan inläggning
      • 83 % fick mekanisk ventilation de första 24 timmarna
      • 9 % hade en allvarlig underliggande sjukdom
      • 67 % avled de första 30 dagarna
      • 33 % var fortsatt i livet efter de första 30 dagarna
    • Åldersfördelning bland avlidna:
      • 16–49 år: 24 % av de IVA-inlagda
      • 50–69 år: 46 % av de IVA-inlagda
      • 70+ år: 68 % av de IVA-inlagda
  • USA:
    • New York:46
      • Mortaliteten för IVA-inlagda var 24,5 % under studien, men majoriteten av de övriga låg kvar på IVA vid studiens slut
    • Washington:176
      • I en liten studie från Washington state med 21 patienter (medelålder 70 år) inlagda på intensivvårdsavdelning under perioden 2020-02-20 till 2020-03-05 fick 15 patienter mekanisk ventilation. Vid uppföljning 2020-03-17 var 67 % avlidna, 24 % fortfarande kritiskt sjuka och 9,5 % hade blivit utskrivna från intensivvårdsavdelningen

Sjukvårdspersonal

  • En siffra som lyfts fram är att 14,8 % av diagnostiserade patienter som är vårdpersonal har svårt eller kritiskt förlopp.12
  • WHO rapporterar på basen av kinesiska siffror:177
    • Majoriteten av vårdpersonal som blev smittad blev det i början av förloppet
    • Detta tillskrivs brist på skyddsutrustning i början när vården var under stark press
  • En mindre kinesisk studie med 30 stycken inkluderade visade allvarligare fall hos personal:178
    • Abstract finns på engelska, men artikeln är på kinesiska
    • Går inte att utröna hur gruppen för studien valdes ut
  • Till den 11:e februari uppskattades 3 019 fall av covid-19 hos sjukvårdspersonal i Kina:179
    • 1 716 fall var bekräftade med provtagning
    • 6 av dessa hade avlidit när studien författades
  • Italien:180
    • Rapporterar 2020-04-09 att 100 läkare dött hittills
    • Deras bakgrundsinformation är inte känd
  • Under sars-epidemin var 21 % av de smittade fallen i Kina sjukvårdspersonal:181
    • I USA var siffran 3 %, i Kanada 43 %

Graviditet

  • Det finns endast begränsad dokumentation om covid-19 under graviditeten. 
  • Eftersom man har sett att gravida kvinnor utvecklar ett allvarligt förlopp vid influensa, sars och mers i högre grad än icke-gravida kvinnor, finns en viss misstanke om att gravida kvinnor kan ha ökad risk för ett allvarligare förlopp vid covid-19. 
  • Folkhälsomyndighetens rekommendationer:160
    • Gravida med riskfaktorer råds vara extra försiktiga framförallt i slutet av graviditeten
    • Gravida generellt verkar hittills inte ha en ökad risk för allvarlig sjukdom, även om fall med IVA-vård hos gravida varit behövligt hittills
  • Ingen ökad prevelans i USA:53
      • Amerikanska CDC:s rapport från mars visar lika stor prevalens av gravida bland de inlagda kvinnorna i fertil ålder somden estimerade siffran hos samma grupp hos befolkningen i stort
  • WHO listar inte gravida som personer med ökad risk för allvarligt förlopp. 
  • Det är än så länge okänt om covid-19 har negativa effekter på fostret.

Immunosupprimering

  • Enligt Svenska Infektionsläkarföreningen 21:a mars 2020:141
    • Det finns inga tecken på att immunosupprimering är en riskfaktor för död i covid-19
  • Svensk Gastroenterologisk förening:
    • Följande rekommendationer är tagna ur publicerade "Råd till vårdgivare för patienter med leversjukdomar under covid-19 pandemi":182
      • Det är oklart om patienter med kronisk leversjukdom och/eller immunsuppressiv behandling, till
        exempel på grund av autoimmun leversjukdom eller genomgången levertransplantation har förhöjd
        risk för allvarlig covid-19 infektion
      • Patienter med stabil immunsuppressiv medicinering bör fortsätta med den då risken för ett sjukdomsskov eller rejektion bedöms överväga risken för en
        komplicerad covid-19 infektion
      • Dosändring eller utsättning av immunsuppressiv behandling bör endast övervägas vid konstaterad covid-19 infektion och i samråd med patientens 
        läkare
    • Följande rekommendationer är tagna ur publicerade "Råd till vårdgivare för patienter med IBD (Inflammatory Bowel Disease) under covid-19 pandemin":183
      • Troligtvis är aktiv sjukdom kopplad till ökad risk, men detta finns inte dokumenterat i vetenskaplig form än
      • Den samlade "expert opinion" från bland annat Kina och Italien talar för detta
      • Dessa riskgrupper anges:
        • Riskgrupper för allvarlig covid-19-infektion
        • IBD-patienter med samsjuklighet (hjärt-lungsjukdom, hypertoni, diabetes) och/eller
          äldre än 70 år med pågående immunmodulerande (inklusive biologisk) behandling
        • IBD-patienter som nyligen (<6 veckor) börjat med biologiska läkemedel tillsammans
          med pågående immundämpande behandling (tiopuriner, metotrexat)
        • IBD-patienter med prednisolondos ≥20 mg/dag (eller motsvarande)
        • Aktiv IBD-sjukdom trots pågående biologisk och/eller immundämpande behandling
        • Malnutrition, inklusive korttarmssyndrom och parenteral nutrition
      • Grundregeln är fortsatt medicinering hos stabila patienter i remission
      • 5-ASA-preparat och sulfasalazin bedöms inte utgöra en ökad risk för allvarligt
        sjukdomsförlopp
      • Kortikosteroidbehandling kan användas i lägsta möjliga effektiva dos
      • Immunodämpande behandling såsom metotrexat och tiopuriner bör fortskrida men inte insättas eller dosjusteras pga risk för leukopeni
      • Behandling med biologiska läkemedel bör fortgå, nyförskrivning efter noga individuell bedömning
      • Vid stabil sjukdom i remission sedan 12 månader eller längre och normal biokemi
        (CRP, f-kalprotektin) kan man överväga förlängt tidsintervall mellan infusionerna
        (infliximab 10 veckor, vedolizumab 12 (-16) veckor)
      • Immundämpande och biologiska läkemedel bör tillfälligt sättas ut vid konstaterad covid-19-
        smitta eller vid stark misstanke om det

Immunitet10

  • Finns inte undersökt än.
  • Vid IgG-antikroppar torde immunitet, total eller partiell, kunna finnas även om det inte finns visat än enligt Folkhälsomyndigheten.
  • Varaktigheten av eventuell immunitet:
    • Det går inte att ännu uppskatta varaktigheten av denna immunitet
    • Inte heller går det att egentligen dra paralleler till sars eller mers, eller andra coronavirus, då dessa sjukdomar skiljer sig åt mycket och därmed kan ge olika immunosvar
    • Djurstudier på apa:
      • Finns en studie baserad på fyra apor
      • Man uppmätte neutraliserande antikroppar och dag 28 gjordes försök till reinfektion på två apor, som ej insjuknande 
      • Svårt att veta huruvida man kan översätta detta till människa

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

  • Uppdaterad information finns hos Folkhälsomyndigheten, som också brukar rapportera kring reserekommendationer i samband med infektionsepidemier. 
  • Hygien:
    • Handhygien med tvåltvätt, host- och nysetikett
    • Avstånd till sjuka med minst 1–3 meter
  • Kontakt med sjukvård:
    • Vid nyligen resa i drabbat område samt tecken på luftvägsinfektion ska kontakt med vården ske
    • I första hand, om inte påverkat allmäntillstånd, så bör kontakten ske per telefon

Skriftlig patientinformation

Källor

Referenser

  1. Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Coronavirus Infections—More Than Just the Common Cold. JAMA 2020; Epub: Jan 23. Pmid: 31971553 PubMed
  2. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. NEJM 2020; Epub: Jan 24. doi:10.1056/NEJMoa2001017 DOI
  3. Ludvigsson JF. Systematic review of COVID‐19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. Accepted Author Manuscript. 2020. doi:10.1111/apa.15270 DOI
  4. Guan W, Ni Z, Hu Y et al.Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China.N Engl J Med. 2020; (published online Feb 28.)DOI:10.1056/NEJMoa2002032 DOI
  5. Livingston E, Bucher K. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA. Published online March 17, 2020. jamanetwork.com
  6. Intensive Care National Audit & Research Centre. ICNARC report on COVID-19 in critical care. 04 April 2020
  7. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. Published online April 06, 2020. doi:10.1001/jama.2020.5394 DOI
  8. Folkhälsomyndigheten. Covid-19. Demografisk beskrivning av bekräftade fall i Sverige 13 mars-7 maj 2020. Artikelnummer: 20096. www.folkhalsomyndigheten.se
  9. Delamater, P. L., Street, E. J., Leslie, T. F., Yang, Y., & Jacobsen, K. H. (2019). Complexity of the Basic Reproduction Number (R0). Emerging Infectious Diseases, 25(1), 1-4. https://dx.doi.org/10.3201/eid2501.171901.
  10. Folkhälsomyndigheten. Serologi för covid-19 En sammanfattning av kunskapsläget avseende antikroppssvar och immunitet för sjukdomen covid-19 orsakad av viruset SARS-CoV-2. April 2020. Hämtad 2020-05-06. medibas.se
  11. Edridge A, Kaczorowska JM, Hoste A et al. Human coronavirus reinfection dynamics: lessons for SARS-CoV-2.medRxiv 2020.05.11.20086439; doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.11.20086439
  12. Glans H, Sönnerborg A, Aleman S. Covid-19 – uppdatering om klinisk bild och behandling, Medicinsk kommentar. Läkartidningen. 2020;117:F3HW lakartidningen.se
  13. Lundström A, Sandén P. ACE-2 och coronavirus – en fråga om balans och dynamik? Medicinsk kommentar, Läkartidningen. 2020;117:F3S3
  14. Chen L, Zhong L. Genomics functional analysis and drug screening of SARS-CoV-2 published online ahead of print, 2020 Apr 14. Genes Dis. 2020;10.1016/j.gendis.2020.04.002. doi:10.1016/j.gendis.2020.04.002 DOI
  15. Folkhälsomyndigheten Hämtad 2020-03-17. https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/covid-19/information-till-varden/
  16. World Health Organization. Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations. 29 March 2020. Hämtad 2020-04-03.
  17. Xie X, Li Y, Chwang ATY, Ho PL and Seto WH. How far droplets can move in indoor environments – revisiting the Wells evaporation–falling curve. Indoor Air, 17: 211-225. 2007. doi:10.1111/j.1600-0668.2007.00469.x DOI
  18. van Doremalen N, Morris DH, Holbrook MG et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. March 17, 2020 DOI: 10.1056/NEJMc2004973 DOI
  19. Chin A, Chu J, Perera M et al. Stability of SARS-CoV-2 in different environmental conditions. The Lancet Microbe. Published:April 02, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S2666-5247(20)30003-3
  20. Wu Y, Guo C, Tang L. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. The Lancet Gastroenterology and Hepatology, correspondence. March 19 2020. Hämtad 2020-03-19. DOI:https://doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30083-2
  21. Svenska Barnläkarföreningen, Svenska neonatalföreningen, Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi. L Navér, E Nomann, K Pettersson, S Saltvedt. Rekommendation om handläggning av barn till kvinnor med verifierad/sannolik Covid-19. 2020-03-20 www.barnlakarforeningen.se
  22. Wei XS, Wang X, Niu YR, et al. Diarrhea is associated with prolonged symptoms and viral carriage in COVID-19 published online ahead of print, 2020 Apr 17. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;S1542-3565(20)30526-7. PMID: 32311512 PubMed
  23. Alzamora MC, Paredes T, Caceres D, Webb CM, Valdez LM, La Rosa M. Severe COVID-19 during Pregnancy and Possible Vertical Transmission published online ahead of print, 2020 Apr 18. Am J Perinatol. 2020;10.1055/s-0040-1710050. PMID: 32305046. PubMed
  24. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104(3):246–251. PMID: 32035997 PubMed
  25. Moriarty LF, Plucinski MM, Marston BJ, et al. Public Health Responses to COVID-19 Outbreaks on Cruise Ships — Worldwide, February–March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:347-352. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6912e3external icon
  26. Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonal samt laboratoriepersonal angående covid-19. Hämtad 2020-03-18 www.folkhalsomyndigheten.se
  27. Det nya coronaviruset är en folkhälsofråga. Statens veterinärmedicinska anstalt. Uppdaterad 2020-06-13. Hämtad 2020-06-15. www.sva.se
  28. Liu Y, Yan LM, Wan L. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19. The Lancet Infectious Diseases. Published: March 19, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30232-2
  29. Hu X, Xing Y, Jia J, et al. Factors associated with negative conversion of viral RNA in patients hospitalized with COVID-19 published online ahead of print, 2020 Apr 22. Sci Total Environ. 2020;728:138812. PMID: 32335406 PubMed
  30. Xu K, Chen Y, Yuan J, et al. Factors associated with prolonged viral RNA shedding in patients with COVID-19 published online ahead of print, 2020 Apr 9. Clin Infect Dis. 2020;ciaa351. doi:10.1093/cid/ciaa351 PMID: 32271376 PubMed
  31. Li J, Zhang L, Liu B, Song D. Case Report: Viral Shedding for 60 Days in a Woman with Novel Coronavirus Disease (COVID-19) published online ahead of print, 2020 Apr 27. Am J Trop Med Hyg. 2020;10.4269/ajtmh.20-0275. PMID: 32342849. PubMed
  32. Yang JR, Deng DT, Wu N, Yang B, Li H, Pan X. Persistent viral RNA positivity during recovery period of a patient with SARS‐CoV‐2 infection. J Med Virol. 2020:jmv.25940.
  33. Lu Y, Li Y, Deng W, et al. Symptomatic Infection is Associated with Prolonged Duration of Viral Shedding in Mild Coronavirus Disease 2019: A Retrospective Study of 110 Children in Wuhan published online ahead of print, 2020 May 5. Pediatr Infect Dis J. 2020;10.1097/INF.0000000000002729. PMID: 32379191 PubMed
  34. He X, Lau EHY, Wu P et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0869-5
  35. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x
  36. Cheng H, Jian S, Liu D, et al. Contact Tracing Assessment of COVID-19 Transmission Dynamics in Taiwan and Risk at Different Exposure Periods Before and After Symptom Onset. JAMA Intern Med. Published online May 01, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2020 DOI
  37. Diao B, Wang C, Tan Y, et al. Reduction and Functional Exhaustion of T Cells in Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Front. Immunol., 01 May 2020https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.00827 T-cellsaktivitet, CD4 kopplat till outcome.
  38. European Centre for Disease Prevention and Control,An agency of the European Union. Novel coronavirus in China. Hämtad 2020-01-29. https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china
  39. WHO, Novel Coronavirus(2019-nCoV) Situation Report – 22 Hämtad 2020-02-12 www.who.int
  40. Folkhälsomyndigheten. Frågor och svar om covid-19. Hämtad 2020-03-18 www.folkhalsomyndigheten.se
  41. Korea Centers for Disease Control & Prevention. Press release. www.cdc.go.kr
  42. Li YC, Bai WZ, Hashikawa T. The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients published online ahead of print, 2020 Feb 27. J Med Virol. 2020;10.1002/jmv.25728. PMID: 32104915. PubMed
  43. Lie T, Dahl Å. Kan höga pollenhalter bidra till allvarligare fall av covid-19? Debattartikel Läkartidningen. 2020-03-26. Hämtad 2020-03-31. lakartidningen.se
  44. Siddiqi A, Hasan K. et al. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: Clinical-Therapeutic Staging Proposal The Journal of Heart and Lung Transplantation, Volume 0, Issue 0 www.jhltonline.org
  45. Socialstyrelsen. Identifiering av riskgrupper som löper störst risk att drabbas av ett särskilt allvarligt sjukdomsförlopp vid insjuknande i covid-19. Dnr 5.7-13632/2020. 2020-04-17. Hämtad 2020-04-22. www.socialstyrelsen.se
  46. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020;323(20):2052–2059. doi:10.1001/jama.2020.6775 DOI
  47. Zhang JJ, Dong X, Cao YY et al. Clinical characteristics of 140 patients infected by SARS-CoV-2 in Wuhan, China.Allergy. 2020; (published online Feb 19.)DOI:10.1111/all.14238 DOI
  48. Yang X, Yu Y, Xu J.Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study.Lancet Respir Med. 2020; (published online Feb 24)https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5 www.thelancet.com
  49. Wambier CG, Vano-Galván S, McCoy J. Androgenetic Alopecia Present in the Majority of Hospitalized COVID-19 Patients – the “Gabrin sign”. Journal of the American Academy of DermatologyAvailable online 22 May 2020 doi:https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.05.079
  50. WHO. Q&A on coronaviruses (COVID-19). (Hämtad 2020-03-10). www.who.int
  51. Li R, Pei S, Chen B, Song Y et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science 16 Mar 2020: eabb3221 DOI: 10.1126/science.abb3221 DOI
  52. Janusinfo, Hulting J, Askelöf S, Söderberg M. Covid-19-infektion. Publicerat 2020-04-22. Hämtat 2020-04-27. janusinfo.se
  53. Garg S, Kim L, Whitaker M et al. Hospitalization Rates and Characteristics of Patients Hospitalized with Laboratory-Confirmed Coronavirus Disease 2019 — COVID-NET, 14. CDC MMWR Early Release. April 17, 2020 69(15);458–464 States, March 1–30, 2020 www.cdc.gov
  54. Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Clinical features of COVID-19 in elderly patients: A comparison with young and middle-aged patients published online ahead of print, 2020 Mar 27. J Infect. 2020;. PMID: 32171866 PubMed
  55. Niu S, Tian S, Lou J, et al. Clinical characteristics of older patients infected with COVID-19: A descriptive study published online ahead of print, 2020 Apr 10. Arch Gerontol Geriatr. 2020;89:104058. PubMed
  56. Inui S, Fujikawa A, Jitsu M et al. Radiology: Cardiothoracic imaging. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship “Diamond Princess” with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pubs.rsna.org
  57. Arons MM, Hatfield KM, Reddy SC et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. April 24, 2020. The New England Journal of Medicine. medibas.se
  58. Pan L, Mu M, Yang P et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study, The American Journal of Gastroenterology. Hämtad 2020-03-25 journals.lww.com
  59. Beltrán‐Corbellini A, Chico‐García JL, Martínez‐Poles J. Acute‐onset smell and taste disorders in the context of Covid‐19: a pilot multicenter PCR‐based case‐control study. 22 April 2020. European Journal of Neurology. https://doi.org/10.1111/ene.14273
  60. Lundström JN, Stjärne P. Förlorat luktsinne – möjligt tidigt tecken på covid-19. Läkartidningen. 2020;117:F3P9. lakartidningen.se
  61. Lüers JC, Klußmann JP, Guntinas-Lichius O. Die Covid-19-Pandemie und das HNO-Fachgebiet: Worauf kommt es aktuell an? The Covid-19 pandemic and otolaryngology: What it comes down to? published online ahead of print, 2020 Mar 26. Laryngorhinootologie. 2020;10.1055/a-1095-2344. PMID: 32215896. PubMed
  62. Scangas GA, Bleier BS. Anosmia: Differential Diagnosis, Evaluation, and Management. American Journal of Rhinology & Allergy, 31(1), e3–e7. (2017) doi:10.2500/ajra.2017.31.4403 DOI
  63. Liu D, Lin L, Wu X. Pregnancy and Perinatal Outcomes of Women With Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Preliminary Analysis. American Journal of Roentgenology: 1-6. 10.2214/AJR.20.23072
  64. Smith V, Seo D, Warty R, et al. Maternal and neonatal outcomes associated with COVID-19 infection: A systematic review. PLoS One. 2020;15(6):e0234187. Published 2020 Jun 4. doi:10.1371/journal.pone.0234187 DOI
  65. Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics 2020;16:16. doi: https://dx.doi.org/10.1542/peds.2020-0702
  66. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C et al.. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. The Lancet, Correspondence 2020. doi:doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31094-1
  67. Svensk barnreumatologisk förening. Utlåtande från Svensk barnreumatologisk förening till Barnläkarföreningen, BLF, angående Covid-19. Publicerad 2020-04-29. Hämtad 2020-05-06. medibas.se
  68. Verdoni L, Mazzo A, Gervasoni A. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. The Lancet, May 13, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31103-X
  69. The Australasian College of Dermatologists. Skin signs of COVID-19. Publicerade 2020-04-30. Hämtad 20-05-28. www.dermcoll.edu.au
  70. Suwanwongse K, Shabarek N. Rhabdomyolysis as a Presentation of 2019 Novel Coronavirus Disease. Cureus. 12(4): e7561. DOI 10.7759/cureus.7561
  71. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) 16-24 February 2020 (Hämtad 2020-03-03). www.who.int
  72. COVID-19 Surveillance Group, Italy. Characteristics of COVID-19 patients dying in Italy Report based on available data on March 20th, 2020
  73. Emcrit: Internet Book of Critical Care (IBCC). 2020-03-02. Hämtad 2020-03-24. emcrit.org
  74. The Centre for Evidence-Based Medicine. What is the efficacy and safety of rapid exercise tests for exertional desaturation in covid-19? April 21, 2020. Hämtad 2020-05-07. www.cebm.net
  75. Greenhalgh T, Koh G, Car J. Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ 2020;368:m1182. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m1182
  76. Folkhälsomyndigheten. Rekommendationer för handläggning och val av skyddsåtgärder mot covid-19 inom vård och omsorg. Publicerad 30 mars 2020. Hämtad 2020-03-31. www.folkhalsomyndigheten.se
  77. Folkhälsomyndigheten.Provtagningsindikation för nukleinsyrapåvisning vid covid-19, version 14. 2020-06-17. www.folkhalsomyndigheten.se
  78. Folkhälsomyndigheten. Provtagning för covid-19 inom kommunal vård och omsorg för äldre. Artikelnummer: 20078-2. Utgivningsdatum: 2020-06-17. www.folkhalsomyndigheten.se
  79. Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O et al. False-Negative Rate of RT-PCR SARS-CoV-2 Tests. American College of Cardiology. May 18 2020. www.acc.org
  80. Läkemedelsverket. Nyheter: Hemmatester för covid-19 är inte tillförlitliga. Publicerat 21 april 2020. Hämtat 2020-04-27.
  81. Burch J, Bunt C. Can physical interventions help reduce the spread of respiratory viruses? Cochrane Clinical Answers. 2020DOI: 10.1002/cca.2965 DOI
  82. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Published online February 7, 2020. jamanetwork.com
  83. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19, JTH March 2020 dot:10.1111/JTH.14810
  84. Livingston E, Bucher K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA. Epub 17 mar 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4344. DOI
  85. Zhang J, Zhou L, Yang Y, et al. Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coronavirus disease in fever clinics. Lancet Respir Med. 2020;8(3):e11–e12. PMID:32061335. PubMed
  86. Jin YH, Cai L, Cheng ZS, et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res. 2020;7(1):4. PMID:32029004. PubMed
  87. Zhou F, Yu T, Du R. Clinical course and risk factors for mortality of adultinpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospectivecohort study. The Lancet. Published online. March 9, 2020. PMID: 32171076 PubMed
  88. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017 DOI
  89. Ai T, Yang Z, Hou H et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. Published Online:Feb 26 2020.
  90. Svensk Förening för Medicinsk Radiologi (SFMR) och Svensk Förening för Thoraxradiologi. Radiologiska rekommendationer vid Covid-19-infektion. Uppdaterad 2020-03-19, hämtad 2020-03-24 www.sfmr.se
  91. Folkhälsomyndigheten. Diagnostik av coronavirus 2019-nCoV, ett nytt virus som orsakat ett utbrott av allvarlig lunginflammation i Kina. Hämtad 2020-01-29.
  92. Wu LP, Wang NC, Chang YH, et al. Duration of antibody responses after severe acute respiratory syndrome. Emerg Infect Dis. 2007;13(10):1562-4. PubMed
  93. Mo H, Zeng G, Ren X, et al. Longitudinal profile of antibodies against SARS-coronavirus in SARS patients and their clinical significance. Respirology. 2006;11(1):49-53. PubMed
  94. Payne DC, Iblan I, Rha B, et al. Persistence of antibodies against Middle East respiratory syndrome coronavirus. Emerg Infect Dis. 2016;22(10):1824-6. PubMed
  95. Callow KA, Parry HF, Sergeant M, et al. The time course of the immune response to experimental coronavirus infection of man. Epidemiol Infect. 1990;105 (2):435-46.
  96. Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019 published online ahead of print, 2020 Mar 28. Clin Infect Dis. 2020;ciaa344. PMID: 32221519. PubMed
  97. Folkhälsomyndigheten. Första resultaten från pågående undersökning av antikroppar för covid-19-virus. Publicerat 2020-05-20. Hämtat 2020-05-28. www.folkhalsomyndigheten.se
  98. Folkhälsomyndigheten. Första resultaten om antikroppar efter genomgången covid-19 hos blodgivare. Publicerat 18 juni 2020. www.folkhalsomyndigheten.se
  99. ESTUDIO ENE-COVID19: PRIMERA RONDA ESTUDIO NACIONAL DE SERO-EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR SARS-COV-2 EN ESPAÑA INFORME PRELIMINAR 13 DE MAYO DE 2020 medibas.se
  100. Steensels D, Oris E, Coninx L, et al. Hospital-Wide SARS-CoV-2 Antibody Screening in 3056 Staff in a Tertiary Center in Belgium. JAMA. Published online June 15, 2020. doi:10.1001/jama.2020.11160 DOI
  101. World Health Organozation. Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts. Interim guidance, 17March 2020.
  102. Referensgruppen för AntiViral terapi (RAV), Svenska Läkaresällskapet. Behandling av COVID-19 infektion Version 2020-03-22. Hämtad 2020-03-26 www.sls.se
  103. Läkemedelsverket. Remdesivir – den första behandlingen av covid-19 som EMA rekommenderar för godkännande. Nyheter. Publicerad 2020-06-25. Hämtad 2020-06-29. www.lakemedelsverket.se
  104. Läkemedelsverket. Beredskapslicens beviljad med anledning av covid-19. Nyheter 2020-03-11 www.lakemedelsverket.se
  105. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Preliminary Report. The New England Journal of Medicine (NEJM). May 22, 2020DOI: 10.1056/NEJMoa2007764 DOI
  106. Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial published online ahead of print, 2020 Apr 29. Lancet. 2020;doi:10.1016/S0140-6736(20)31022-9 DOI
  107. Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al.; GS-US-540-5773 Investigators. Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 27. doi: 10.1056/NEJMoa2015301. Epub ahead of print. PMID: 32459919. PubMed
  108. Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. The Lancet. Published May 22, 2020.
  109. Barbosa J, Kaitis D, Freedman R et al. Clinical outcomes of hydroxychloroquine in hospitalized patients with covid-19: A Quasi-randomized comparative study. The New England Journal of Medicine (NEJM). 04 apr 2020.
  110. Cortegiani A, Ingoglia G, Ippolito M, Giarratano A, Einav S. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19 published online ahead of print, 2020 Mar 10. J Crit Care. 2020;S0883-9441(20)30390-7. doi:10.1016/j.jcrc.2020.03.005 DOI
  111. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19.. N Engl J Med 2020; Epub: Mar 18. pmid:32187464 PubMed
  112. Chen L, Xiong J, Bar L. Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19. 20(4) P398-400, april 01, 2020 DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30141-9.
  113. Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4783 DOI
  114. Duan K, Liu B, Zhang H, et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients. PNAS 2020. https://doi.org/10.1073/pnas.2004168117
  115. Russell CD, Millar JE, Baillie KJ. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. 395(10223) 473-475, 2020 doi.org
  116. Shang L, Zhao J, Du R, Cao B. On the use of corticosteroids for 2019-nCoV pneumonia. 395(10225) 638-684, 2020 doi.org
  117. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård (SFAI). Farmakologisk behandling av patienter med lunginflammation i samband med COVID-19. Hämtad 2020-04-23. medibas.se
  118. Oxford University. Recovery, Randomized evaluation of Covid-19 therapy. 16 June 2020. www.recoverytrial.net
  119. Heneghan C, Aronson J, Hobbs R et al. Rapidly managing pneumonia in older people during a pandemic. The Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM). Hämtad 2020-03-25 www.cebm.net
  120. FAQ till koagulationskonsult. Karolinska Sjukhuset. Uppdaterad 2020-04-29. Hämtad 2020-06-15. www.karolinska.se
  121. Janusinfo, Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för äldres hälsa. Trombosprofylax vid covid-19 på SÄBO. Publicerat 2020-04-27. Hämtad 2020-04-27.
  122. Janusinfo, Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter. Publicerad 2020-04-17, uppdaterad 2020-04-23. Riktlinjer för profylax och behandling av venös tromboembolism hos patienter med covid-19. Hämtad 2020-04-27. janusinfo.se
  123. Helms J, Tacquard C, Severac F et al. High risk of thrombosis in patients in severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Medicine (2020); DOI: 10.1007/s00134-020-06062-x DOI
  124. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. The New England Journal of Medicine. May 21, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2015432 DOI
  125. Paranjpe I, Fuster V, Lala A. Association of Treatment Dose Anticoagulation with In-Hospital Survival Among Hospitalized Patients with COVID-19. J Am Coll Cardiol. 2020 May 06. Epublished DOI:10.1016/j.jacc.2020.05.001 DOI
  126. Tang N, Bai H, Chen X et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy
  127. The Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM). Vitamin D: A rapid review of the evidence for treatment or prevention in COVID-19. May 1 2020. Hämtad 2020-05-18. www.cebm.net
  128. Fowler AA, Truwit JD, Hite RD, et al. Effect of vitamin C infusion on organfailure and biomarkers of inflammation and vascular injury in patients withsepsis and severe acute respiratory failure: the CITRIS-ALI randomizedclinical trial. JAMA 2019; 322: 1261–70.
  129. Cheng RZ. Can early and high intravenous dose of vitamin C prevent and treat coronavirus disease 2019 (COVID-19)?. Med Drug Discov. 2020;5:100028. doi:10.1016/j.medidd.2020.100028 DOI
  130. Carr AC. A new clinical trial to test high-dose vitamin C in patients with COVID-19. Crit Care. 2020;24(1):133. Published 2020 Apr 7. doi:10.1186/s13054-020-02851-4. PMID: 322649623 PubMed
  131. Svensk Reumatologisk Förening. Vägledning för vårdpersonal och patienter med reumatologisk sjukdom angående utbrott av COVID-19. Hämtad 2020-03-19 svenskreumatologi.se
  132. American College of Rheumatology, Frequently Asked Questions. Hämtad 2020-03-19. www.rheumatology.org
  133. European Society of Cardiology, Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers, 13 Mar 2020 Hämtad 2020-03-17 www.escardio.org
  134. Mehra MR, Desai SS, Kuy SR. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. The New England Journal of Medicine (NEJM). May 1, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621 DOI
  135. European Medicines Agency (EMA). Press release: "EMA advises continued use of medicines for hypertension, heart or kidney disease during COVID-19 pandemic" 2020-03-27. hämtad 2020-04-01. www.ema.europa.eu
  136. Inga nya rekommendationer från Läkemedelsverket angående febernedsättande läkemedel vid covid-19. Nyheter Läkemedelsverket. Hämtad 2020-03-19 www.lakemedelsverket.se
  137. European Medicines Agency EMA. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. Press release 18/03/2020. Hämtad 2020-03-25 www.ema.europa.eu
  138. World Health Organization, WHO. Twitter account, official. Hämtad 2020-03-19 [url]https://twitter.com/WHO/status/1240409217997189128?
  139. Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för lung- och allergisjukdomar i samarbete med Akademiskt Primärvårdscentrum. Undvik nebulisator inom sjukvården med anledning av covid-19. Publicerat 2020-04-08. Hämtad 2020-05-06.
  140. American Thoracic Society. Diagnosis and Management of COVID-19 Disease. Am J Respir Crit Care Med 2020. doin:10.1164/rccm.2020C1 www.atsjournals.org
  141. Svenska Infektionsläkarföreningen. Uppdatering om COVID-19. Videomöte, upptaget är öppet för allmänheten. 21:a mars 2020. infektion.net
  142. https://www.karolinska.se/for-patienter/alla-behandlingar-och-undersokningar-a-o/anopiva-solna/HBOT/
  143. Thibodeaux K, Speyrer M, Raza A, Yaakov R, Serena TE. Hyperbaric oxygen therapy in preventing mechanical ventilation in COVID-19 patients: a retrospective case series. J Wound Care. 2020;29(Sup5a):S4‐S8. PMID: 32412891. PubMed
  144. Socialstyrelsen. Nytt stöd för att möta ökat behov av rehabilitering efter covid-19. Pressmeddelande 2020-05-15. www.socialstyrelsen.se
  145. Socialstyrlesen. Rehabilitering i samband med covid-19 i primärvården Praktiskt kunskapsstöd till vård- och omsorgspersonal i regioner och kommuner. 2020-05-15. medibas.se
  146. Folkhälsomyndigheten. Nya allmänna råd: Håll avstånd och ta personligt ansvar. Publicerat 2020-04-01. Hämtad 2020-04-06. www.folkhalsomyndigheten.se
  147. Liu W, Tao ZW, Lei W, et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease published online ahead of print, 2020 Feb 28. Chin Med J (Engl). 2020;10.1097/CM9.0000000000000775. doi:10.1097/CM9.0000000000000775 DOI
  148. Zhu FC, Li YH, Guan XH. Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial. May 22, 2020. doi.org
  149. Leach S. Minst ett 70-tal möjliga vacciner mot sars-cov-2 är nu på gång. Medicinsk kommentar. Läkartidningen 2020;117:F3MZ. lakartidningen.se
  150. Chu DK, Aki E, Duda S. MScPhysical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. Published:June 01, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9
  151. Bae S, Kim M, Kim JY, et al. Effectiveness of Surgical and Cotton Masks in Blocking SARS–CoV-2: A Controlled Comparison in 4 Patients. Ann Intern Med. 2020; Epub ahead of print 6 April 2020. doi: https://doi.org/10.7326/M20-1342
  152. Nussbaumer‐Streit B, Mayr V, Dobrescu AI. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID‐19: a rapid review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 4. Art. No.: CD013574. DOI: 10.1002/14651858.CD013574. DOI
  153. Folkhälsomyndigheten. Frågor och svar om covid-19. "hur länge ska jag stanna hemma?". Publicerad 2020-06-10, Hämtad 2020-06-11
  154. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD000980. DOI: 10.1002/14651858.CD000980.pub4 DOI
  155. Hemilä H, Louhiala P. Vitamin C for preventing and treating pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD005532. DOI: 10.1002/14651858.CD005532.pub3 DOI
  156. Palliativt kunskapscentrum. Palliativ symtomlindring vid covid-19 i allmän palliativ vård (ny version 2020-03-30). Hämtad 2020-04-08. www.pkc.sll.se
  157. Hedman C, Bergström J, Fürst P. Stockholms Sjukhem: Palliativ vård. Version 2020-03-26 www.nrpv.se
  158. Rekommendationer för hantering av avliden med bekräftad covid-19. Folkhälsomyndigheten. 2020-03-17. Hämtad 2020-03-27. www.folkhalsomyndigheten.se
  159. Läkemedelsverket. Rapportera alla misstänkta biverkningar med koppling till covid-19. Nyheter. Publicerad: 24 april 2020. Hämtad 2020-04-27. www.lakemedelsverket.se
  160. Folkhälsomyndigheten. Gravida med riskfaktorer rekommenderas att vara extra försiktiga. Nyhet publicerad 2020-04-29. Hämtad 2020-04-29.
  161. Intensive Care National Audit and Research Centre. ICNARC report on COVID-19 in critical care. Case Mix Programme Database. 20 March 2020 www.icnarc.org
  162. Folkhälsomyndigheten. Vägledning om kriterier för bedömning av smittfrihet vid covid-19. Hämtad 2020-05-27. www.folkhalsomyndigheten.se
  163. Ruan Q, Yang K, Wang W, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med. Epub 3 mar 2020. doi: 10.1007/s00134-020-05991-x. DOI
  164. Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30360-3 DOI
  165. Helms J, Kremer S, Merdji H. Neurologic Features in Severe SARS-CoV-2 Infection. Correspondance, The New England Journal of Medicine. April 15, 2020. DOI: 10.1056/NEJMc2008597 DOI
  166. Socialstyrelsen. Statistik över antal avlidna i covid-19. Publicerad 2020-04-27. Hämtad 2020-04-27.
  167. Socialstyrelsen. Statistik om smittade och avlidna med covid-19 bland äldre efter boendeform. Dnr. 6.7-15552/2020 1. 2020-05-06. medibas.se
  168. Folkhälsomyndigheten. Skattning av letaliteten för covid-19 i Stockholms län. Artikelnummer: 20094-1. Reviderad 20-06-17. www.folkhalsomyndigheten.se
  169. Drefahl S, Wallace M, Mussino E, et al. Socio-demographic risk factors of COVID-19 deaths in Sweden: A nationwide register study. June 2020. doi:10.17045/sthlmuni.12420347.v3 DOI
  170. Cederberg J. Högsta dödstalet denna sida millennieskiftet. Läkartidningen, nyhet. Publicerad 2020-04-27. Hämtad 2020-04-29. lakartidningen.se
  171. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA. Published online March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683 DOI
  172. World Health Organization, WHO. Situation reports, nr 64. Hämtad 2020-03-25 www.who.int
  173. Yin S, Huang M, Li DDifference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J Thromb Thrombolysis (2020). https://doi.org/10.1007/s11239-020-02105-8
  174. Cariou B, Hadjadj S, Wargny M et al.. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and diabetes: the CORONADO study.. Diabetologica 2020. pmid:doi.org/10.1007/s00125-020-05180-x
  175. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team . The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID-19) — China, 2020. China CDC Weekly 2020; 2: 113-121. weekly.chinacdc.cn
  176. Arentz M, Yim E, Klaff L et al. Research letter: Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA. Published online March 19, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4326 jamanetwork.com
  177. World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 16-24 February 2020. www.who.int
  178. Liu M, He P, Liu HG, et al. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020;43(3):209–214. PMID: 32164090. PubMed
  179. Zhou P, Huang Z, Xiao Y, Huang X, Fan X-G. Protecting Chinese Healthcare Workers While Combating the 2019 Novel Coronavirus. Infection Control & Hospital Epidemiology.:1-4. doi:10.1017/ice.2020.60 DOI
  180. FNOMCeO Portale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Elenco dei Medici caduti nel corso dell’epidemia di Covid-19. Hämtad 2020-04-09- portale.fnomceo.it
  181. WHO: DEPARTMENT OF COMMUNICABLE DISEASE SURVEILLANCE AND RESPONSE. Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS). 2013. Hämtad 2020-03-20. www.who.int
  182. Svensk Gastroenterologisk Förening. Råd till vårdgivare för patienter med leversjukdomar under COVID-19 pandemi. Leversjukdom och COVID-19 (2020-03-23).
  183. Svensk Gastroenterologisk Förening. Råd till vårdgivare för patienter med IBD (Inflammatory Bowel Disease) under COVID-19 pandemin. Publicerat 2020-03-26. Hämtat 2020-03-26.
  184. Folkhälsomyndigheten. Provtagningsindikation för nukleinsyrapåvisning vid covid-19, version 13. 2020-05-27. www.folkhalsomyndigheten.se
  185. Folkhälsomyndigheten. Uppdrag för utökad diagnostik av covid-19. Nyhet 2020-03-31. Hämtad 2020-04-07.
  186. Svensson M. Behandling med 4-aminokinoliner vid covid-19 kan ge allvarliga biverkningar. Läkartidningen. 2020;117:F3UD.
  187. Lurie N, Saville M, Hatchett R, et al. Developing Covid-19 Vaccines at Pandemic Speed. N Engl J Med 2020. doi:10.1056/NEJMp2005630 DOI
  188. Folkhälsomyndigheten. Provtagningsstrategi för covid-19. Hämtad 2020-03-18. www.folkhalsomyndigheten.se
  189. McIntosh K, Hirsch MS, Bloom A. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). UpToDate, hämtad 2020-03-19. www.uptodate.com
  190. Tang X, Wu C, Li X. On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. National Science Review 2020; nwaa036: Epub. doi:10.1093/nsr/nwaa036 DOI
  191. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat Commun. 2020;11(1):222. PubMed
  192. Grein J, Ohmagari N, Shin D. Compassionate Use of Remdesivir for Patients with Severe Covid-19. The New England Journal of Medicine (NEJM). April 10, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2007016 DOI
  193. CDC. Pregnancy & Breastfeeding. Information about Coronavirus Disease 2019. 2020-03-17 (Hämtad 2020-03-17). www.cdc.gov
  194. Folkhälsomyndigheten. Antal fall av covid-19. Hämtad 2020-03-20 www.folkhalsomyndigheten.se
  195. FDA. CytoSorb® Approved by FDA for Emergency 300 mL Device Treatment of COVID-19. www.fda.gov
  196. Folkhälsomyndigheten. Flera tecken på samhällsspridning av covid-19 i Sverige. 10 mars 2020 (Hämtad 2020-03-11). www.folkhalsomyndigheten.se
  197. Socialstyrelsen. Prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden. Mars 2020. Hämtad 2020-03-27. www.socialstyrelsen.se
  198. Qifang Bi, Yongsheng Wu, Shujiang Mei, et al. Epidemiology and Transmission of COVID-19 in Shenzhen China: Analysis of 391 cases and 1,286 of their close contacts. medRxiv 2020. ePub ahead of print and peer-review. doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.03.20028423 www.medrxiv.org
  199. Baud D, QI X, Nielson-Saines, Musser D. Real estimates of mortality following COVID-19 infection. Lancet Infect Dis 2020 Published Online March 12, 2020 www.thelancet.com
  200. Dong Y, Mo X, Hu Y et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics 2020:e20200702. doi:10.1542/peds.2020-0702 DOI

Sakkunniga

  • Athena Adeli, legitimerad läkare, Karolinska Institutet

På grund av förändrade kunskaper, brist på konsensus bland auktoriteter inom området, speciella omständigheter i varje enskild konsultation och mänskligt felhandlande kan inte Medibas garantera att all information i Medibas är korrekt och fullständig i alla avseenden.